Anticoagulantes e injetáveis: suspender ou não

Em quem usa anticoagulante ou antiagregante por indicação clínica, o injetável estético pode ser feito com o remédio mantido: o que muda é o risco de equimose e de hematoma, que é maior e transitório, enquanto o risco de suspender é trombótico (infarto, AVC, embolia) e pode ser definitivo. A literatura de cirurgia de pele, que é mais invasiva que uma injeção, recomenda manter a medicação na maioria dos casos. Pausar um remédio prescrito é decisão de quem o prescreveu; o que o injetor ajusta é a técnica, a agenda e a conversa. Suplementos sem prescrição, como vitamina E e ginkgo, entram numa conversa à parte.

Dois riscos que não se comparam

A pergunta “suspendo o anticoagulante para fazer o preenchimento?” costuma ser feita como se os dois lados pesassem igual. Não pesam. A revisão de Trager e colaboradores (2025, J Am Acad Dermatol), feita para a cirurgia de pele, lista o que pode acontecer quando o antitrombótico é interrompido: acidente vascular cerebral, infarto do miocárdio, embolia pulmonar, trombose venosa profunda e oclusão de artéria da retina. Do outro lado está o sangramento do procedimento, que, numa injeção facial, quase sempre se resume a equimose, transitória.

A mesma revisão cobre a farmacologia de cada classe que o injetor vai encontrar na anamnese: varfarina; os anticoagulantes orais diretos (rivaroxabana, apixabana, edoxabana, dabigatrana); os antiagregantes (ácido acetilsalicílico, clopidogrel, prasugrel, ticagrelor, dipiridamol); heparina não fracionada, enoxaparina e dalteparina; fondaparinux; os inibidores de tirosina quinase de Bruton, como ibrutinibe e acalabrutinibe; e suplementos como alho, gengibre e ginkgo. Os autores registram que a conduta varia de cirurgião para cirurgião, e é exatamente por isso que vale olhar os números.

O que a cirurgia de pele já mediu

Os números maiores vêm da cirurgia de pele, que serve de teto: se a incisão com sutura tolera a medicação mantida, a punção de uma agulha fina não oferece argumento melhor para suspender.

• Bonadurer e colaboradores (2022, Arch Dermatol Res), metanálise: entre 9.214 pacientes em uso de antitrombótico, 323 (3,5%) tiveram complicação hemorrágica, contra 265 de 21.696 controles (1,2%), razão de chances de 2,63. Suspender ou manter não mudou a taxa de sangramento (razão de chances de 1,16, sem significância). Numa coorte de 59 pacientes que suspenderam a medicação, houve dois eventos tromboembólicos graves. A conclusão dos autores é que a prática aceita é manter.
• Scherer e colaboradores (2021, J Dtsch Dermatol Ges), revisão com dois ensaios randomizados e 19 coortes prospectivas: é incerto se manter o ácido acetilsalicílico aumenta o sangramento pós-operatório importante; manter a femprocumona (antagonista da vitamina K) pode aumentá-lo (diferença de risco de 0,02); e fazer ponte da femprocumona com heparina pode aumentá-lo em relação a simplesmente mantê-la (diferença de risco de 0,07). A qualidade da evidência foi julgada muito baixa, e a conclusão é que não se identificou risco maior de sangramento grave mantendo os antitrombóticos em cirurgia de pele menor.
• Ireland e colaboradores (2024, Int J Dermatol), revisão sistemática só com anticoagulantes orais diretos: a taxa média de complicação hemorrágica mantendo o remédio foi de 1,74%; a de evento tromboembólico entre quem suspendeu, de 0,15%; e suspender não reduziu o sangramento (P = 0,93). Para os autores, o anticoagulante oral direto pode, muitas vezes, ser mantido em procedimento menor.
• Fahmy e colaboradores (2024, Dermatol Surg), 2.181 cirurgias de Mohs em cinco anos: o anticoagulante oral direto sozinho não aumentou o sangramento pós-operatório em relação a quem não usava antitrombótico (razão de chances de 1,70, sem significância). A combinação com ácido acetilsalicílico, sim: razão de chances de 20,5, num grupo pequeno, de 15 casos. Nenhum desses sangramentos deixou sequela a longo prazo.

Duas lições saem daí para o consultório de injetáveis. A primeira é que o paciente em monoterapia é, na maior parte das vezes, um paciente comum com mais chance de roxo. A segunda é que a dupla terapia (anticoagulante com antiagregante, ou dois antiagregantes) muda de patamar, e é nela que a conversa prévia com o prescritor deixa de ser opcional.

Toxina botulínica em quem usa antitrombótico

O dado mais robusto sobre toxina em anticoagulado vem da espasticidade, com injeção intramuscular nos músculos dos membros. Dimitrova e colaboradores (2020, CNS Drugs) reuniram 16 ensaios randomizados duplos-cegos de onabotulinumtoxinA em espasticidade pós-AVC: 1.182 dos 1.877 pacientes usavam antitrombótico. A incidência geral de sangramento ficou abaixo de 2%; com toxina, foi de 0,9% em quem usava antitrombótico e de 1,4% em quem não usava. Os estudos foram patrocinados pela Allergan, fabricante do Botox, e todos os autores eram funcionários da empresa, quatro deles com ações.

A revisão sistemática de Tan e Wee (2021, PM R), com 18 estudos de toxina e de eletromiografia em anticoagulados, encontrou prática muito variada e incidência baixa de sangramento e de síndrome compartimental, e concluiu que a medicação pode ser mantida, com alvo de INR entre 2 e 3 na varfarina e a menor agulha possível (calibre 25G ou mais fina) no comprimento adequado. Na toxina estética, a agulha costuma ser de 30 a 32G, bem mais fina do que esse limite. Por que o anticoagulante não é interação farmacológica da toxina, e o que mais entra nessa lista, está em interações medicamentosas da toxina botulínica.

O que as bulas dos injetáveis dizem

As bulas separam duas situações que a anamnese também precisa separar:

• Distúrbio de coagulação (a doença) é contraindicação nas bulas americanas do Radiesse e do Radiesse (+).
• Medicamento que prolonga o sangramento é, nas mesmas bulas do Radiesse, precaução: quem usa ácido acetilsalicílico ou varfarina pode ter, como em qualquer injeção, mais equimose ou sangramento no local. A bula internacional do Sculptra usa a mesma lógica para antiagregantes, trombolíticos e anticoagulantes. A australiana do HArmonyCa é mais restritiva e diz que o produto não deve ser usado em quem trata com substâncias que prolongam o sangramento, citando ácido acetilsalicílico, anticoagulantes, trombolíticos, anti-inflamatórios e inibidores da enzima conversora de angiotensina.
• Toxina: o guia ao paciente da bula americana do Botox Cosmetic pede que ele informe o uso de antiagregante ou anticoagulante. A instrução de suspender antiagregante pelo menos 3 dias antes aparece na bula do Botox terapêutico, e só para a injeção na bexiga por cistoscopia, um procedimento de outra natureza; ela não se transpõe para a toxina estética.

Para ter ideia do ponto de partida: na bula americana do Xeomin, nos dois ensaios de linhas faciais superiores (glabela, testa e pés de galinha) com até três aplicações repetidas, em 720 participantes, o hematoma no local foi a reação adversa mais comum, em 8%, e a frequência tendeu a cair nas aplicações seguintes. O roxo faz parte do procedimento; o antitrombótico aumenta a chance, não cria um problema novo. A comparação completa das bulas de bioestimulador está em contraindicações dos bioestimuladores de colágeno.

Suplementos, anti-inflamatórios e arnica

Aqui a lógica se inverte, porque não há prescritor protegendo uma indicação. O suplemento que a paciente toma por conta própria pode ser pausado numa conversa direta com ela.

• Vitamina E. A revisão narrativa de Puizina e colaboradores (2026, Nutrients) registra que a vitamina E aumenta o risco de equimose sem mudar a eficácia da toxina, e recomenda evitar dose alta no período do procedimento.
• Alho, gengibre e ginkgo estão entre os suplementos que Trager e colaboradores incluem na avaliação de sangramento.
• Quanto tempo antes. No artigo de Fagien e colaboradores (2016, Dermatol Surg) sobre o ácido deoxicólico injetável, a sugestão é suspender, quando possível, medicamentos e suplementos que aumentam a atividade anticoagulante ou antiagregante 7 a 10 dias antes, para reduzir a equimose. O artigo trata de um produto da Kythera, empresa do grupo Allergan, e se apoia num estudo de fase 3b desse produto. Lido junto com a literatura de cirurgia de pele acima, o “quando possível” cabe ao suplemento e ao anti-inflamatório de uso eventual; o anticoagulante de quem tem fibrilação atrial só para por decisão de quem o prescreveu.
• Arnica. Ryzhaya e Rivers (2025, Dermatol Surg) compararam o que se diz nas redes com o que se publicou: 91,7% dos 48 vídeos do TikTok e 58% das 305 postagens do Reddit recomendavam arnica, e a literatura trazia um único estudo em procedimento injetável de pele. A conclusão é que a eficácia para reduzir roxo e inchaço depois de injetáveis é inconclusiva. Se a paciente quiser usar, não substitui técnica de poucas punções e compressão.

Quando ligar para o prescritor antes

1. Dupla terapia, como anticoagulante com ácido acetilsalicílico, que no estudo de Fahmy multiplicou o risco de sangramento.
2. Varfarina sem controle recente ou com INR fora da faixa que o prescritor estabeleceu.
3. Proposta de ponte com heparina feita por alguém para viabilizar o procedimento estético: na revisão de Scherer, a ponte com heparina pode aumentar o sangramento em relação a manter o anticoagulante oral.
4. Procedimento de muitas punções ou de volume grande, em que um hematoma extenso teria consequência estética ou clínica maior.
5. Paciente que já decidiu suspender sozinha “para não ficar roxa”: a orientação é manter e conversar com quem prescreveu.

A técnica no paciente anticoagulado

Com a medicação mantida, o injetor trabalha nas variáveis que controla:

• Menos pontos de entrada. Na toxina, distribuir a dose no menor número de punções que o mapa de pontos permite; no preenchedor e no bioestimulador, preferir a cânula onde a técnica da região a admite, com poucos portais. A discussão de quando usar cada instrumento está em cânula ou agulha no preenchimento.
• Ver as veias antes de furar. Boa luz, pele esticada e o trajeto venoso marcado quando visível.
• Compressão no ponto logo depois de cada punção que sangrar, antes de seguir para o próximo.
• Agenda. Marcar longe de casamento, viagem ou foto importante, e avisar por escrito que o roxo pode ser maior e durar mais.
• Distinguir roxo de alarme. Equimose é a mancha arroxeada no ponto da punção; dor desproporcional, palidez ou rede violácea após preenchedor pedem o raciocínio de sinal de alerta de oclusão, com ou sem anticoagulante.

As situações em que o melhor é não aplicar naquele dia, com ou sem anticoagulante, estão em quando não aplicar injetável.

Transparência: o Dr. Thiago não tem relação comercial com nenhum fabricante; as marcas aparecem aqui como referência de bula e de estudo.

Do remédio na receita à mão na seringa

Ler a lista de medicamentos e decidir o que fazer com ela é uma das partes da consulta em que o médico que começa mais hesita, e a resposta raramente é suspender. Na Pós Prática, formação do Dr. Thiago Perfeito (CRM-DF 23199, Medicina Estética e Regenerativa) para médicos, a seleção de candidato e a teoria de complicações ficam no pré-work gravado de cada módulo, e a técnica de injeção se treina no sábado presencial. Toxina, preenchimento e o bloco de segurança vascular estão no Módulo B1; zonas de risco máximo, lábio e rinomodelação, no Módulo A1. Na INTI, no Lago Sul, a turma é de até oito médicos: a parte teórica do dia é a demonstração comentada, e a prática é o aluno aplicando em paciente modelo sob supervisão. Todos os módulos estão em Cursos.

Dr. Thiago Perfeito · CRM-DF 23199

Medicina estética e regenerativa, Brasília–DF. Anatomia aplicada, complicações em injetáveis e medicina regenerativa.