Botox no lábio superior (código de barras)

As rugas verticais do lábio superior — o “código de barras” — nascem da contração repetida do orbicular da boca sobre uma pele que perdeu espessura e suporte; a toxina trata a parte dinâmica, com microdoses em poucos pontos superficiais junto à borda do vermelhão, e a parte estática pede preenchedor fino ou recapeamento da pele. No ensaio de dose de Cohen e colaboradores, 7,5 U de onabotulinumtoxinA distribuídas em quatro pontos bastaram para reduzir as linhas por até 16 semanas, com menos efeitos adversos do que 12 U.

De onde vêm as linhas

O código de barras é multifatorial. Kadunc e colaboradores (2007, Dermatol Surg) listam o dano actínico, o tabagismo, a perda de volume das estruturas profundas, a posição de dormir, alterações ortodônticas e o componente dinâmico. Para o injetor, a pergunta útil é qual parcela de cada linha é movimento e qual já é marca fixa na pele:

• Peça um bico e depois relaxe. Linhas que aparecem ou se aprofundam no bico e quase somem em repouso são dinâmicas — território da toxina.
• Linhas visíveis em repouso, com a boca relaxada, já são estáticas. A toxina reduz a força que continua dobrando a pele, mas não preenche o sulco.
• Olhe o lábio inteiro. Vermelhão fino, perda de altura e filtro alongado mudam o plano: às vezes o melhor tratamento das linhas começa devolvendo suporte ao lábio.
• Pergunte pelos hábitos. O tabagismo está na lista de causas de Kadunc; quem usa muito canudo ou toca instrumento de sopro sente antes qualquer perda de força do orbicular.

A anatomia que dita a profundidade

O orbicular da boca tem uma porção periférica e uma porção marginal, que corre logo acima da borda do vermelhão. Hwang e colaboradores (2007, Journal of Craniofacial Surgery) mediram essa porção marginal em cortes do lábio superior de 11 cadáveres: ela ocupava de 1,3 a 2,5 mm acima da borda do vermelhão, descia até 2,5 a 3,1 mm abaixo dela e tinha de 1,1 a 2,0 mm de espessura — a parte mais fina junto ao canto da boca. É uma faixa estreita e rasa. Toxina aplicada funda ou alta demais no lábio branco sai dela e alcança fibras que fazem a vedação da boca.

Técnica: poucos pontos, rasos e simétricos

Os estudos citados aqui trabalham com poucos pontos junto à borda do vermelhão: quatro no total no ensaio de Cohen, dois de um só lado no estudo de Kadunc. O desenho prático é de pares simétricos no lábio superior, longe das comissuras, e um par no lábio inferior só quando as linhas estão lá.

1. Fotografe em repouso e em bico. Sem as duas imagens, não há como separar o que a toxina tratou do que ficou para o preenchedor.
2. Marque poucos pontos, simétricos — o ensaio de Cohen usou quatro no total —, sobre as linhas mais marcadas e logo acima da borda do vermelhão. Mantenha distância das comissuras e não pique a linha média do arco do cupido.
3. Injete raso. A porção marginal tem de 1,1 a 2,0 mm de espessura e fica logo abaixo da pele; a injeção superficial deixa a dose nessa faixa, e a funda alcança as fibras da vedação.
4. Use volume mínimo. Na conduta do Dr. Thiago, toxina se aplica com agulha de 30 a 32 G, em microbolus, sem aspirar e nunca com microcânula.
5. Lábio inferior só se as linhas estiverem lá — e com a mesma parcimônia, porque a vedação depende dos dois lábios.
6. Registre e reveja entre 15 e 30 dias, com a mesma foto de bico.

Dose: o que o ensaio de Cohen mostrou

A bula do Botox, a do Dysport e a do Xeomin não trazem indicação nem dose para rugas periorais; o número vem de estudo. Cohen e colaboradores (2012, Dermatol Surg) randomizaram 60 mulheres para receber onabotulinumtoxinA em quatro pontos, num total de 7,5 U ou de 12,0 U, e acompanharam até a 20ª semana:

• com 12,0 U, a gravidade das linhas caiu até a semana 20; com 7,5 U, até a semana 16;
• a taxa de resposta só se separou na semana 12 (77% com 12,0 U contra 36% com 7,5 U);
• a satisfação com o lábio melhorou nos dois grupos;
• a maioria dos efeitos adversos foi leve a moderada, típica da toxina no lábio — e a incidência subiu com a dose.

A conclusão dos autores é a que serve de regra de bolso: sem resposta clara à dose maior e com menos efeitos adversos, 7,5 U parecem adequadas por até 16 semanas. Semchyshyn e Sengelmann (2003, Dermatol Surg), numa série de 18 pacientes tratados nas linhas verticais do lábio, já descreviam, além da suavização das linhas, ganho de eversão e de plenitude do lábio superior; 72% dos pacientes seguiram com o tratamento.

Esses números são de onabotulinumtoxinA, e as bulas declaram que unidades de toxinas diferentes não são intercambiáveis; para quem usa outra marca, a formação do Dr. Thiago ensina a conversão de referência (Botox:Dysport 1:2,5; Botox:Xeomin 1:1), partindo da dose equivalente ou de um pouco menos e ajustando pela resposta.

O mesmo músculo é alvo do lip flip, mas com outro objetivo: lá se quer everter o vermelhão; aqui, suavizar as linhas verticais da pele acima dele.

Toxina sozinha ou combinada

Como a maior parte dos códigos de barras tem componente estático, a combinação costuma render mais do que qualquer ferramenta isolada:

• Toxina + ácido hialurônico. No ensaio multicêntrico de Carruthers e colaboradores (2010, Dermatol Surg), 90 mulheres de 35 a 55 anos foram randomizadas para preenchedor sozinho, onabotulinumtoxinA sozinha ou os dois; a combinação foi superior a cada tratamento isolado em todos os desfechos e na maioria dos tempos. Barbarino e colaboradores (2021, Journal of Cosmetic Dermatology) trataram 10 mulheres com até 10 U de incobotulinumtoxinA na região perioral seguidas de 1 a 3 mL de ácido hialurônico intradérmico nas mesmas linhas (somando a região periorbital): a melhora de pelo menos 1 ponto nas linhas periorais foi observada em 89,2%, 86,5% e 73,0% em 1, 3 e 6 meses.
• Toxina antes do recapeamento. Kadunc e colaboradores aplicaram toxina na borda do vermelhão de um lado só, uma semana antes da quimioabrasão do lábio superior (ácido tricloroacético 35% seguido de dermoabrasão manual), em 12 mulheres. Do 90º dia até o 3º ano, o lado com toxina teve linhas mais leves que o lado controle — a toxina protegeu o resultado do recapeamento enquanto a pele se remodelava.

O preenchedor das linhas periorais é volume pequeno e superficial, e as bulas dão a ordem de grandeza: o Restylane Silk declara até 1,0 mL por tratamento para rítides periorais, o Belotero Balance Lidocaine até 1,0 mL para linhas periorais (IFU europeia), e nos estudos pivotais as medianas nas linhas periorais foram de 0,20 mL com Restylane Kysse e de 0,3 mL com Juvéderm Volbella XC. Ao trabalhar junto à borda, vale lembrar o trajeto da artéria labial.

A técnica do preenchimento labial em si, com planos e volumes, está em como fazer preenchimento labial.

Efeitos adversos e como evitá-los

• Dificuldade de vedar a boca. Beber de canudo, assobiar, soprar e pronunciar consoantes labiais fica mais difícil quando a dose sai da porção marginal. No ensaio de Cohen, os efeitos adversos acompanharam a dose — a melhor prevenção é a dose menor que funciona.
• Assimetria do sorriso ou da boca em repouso. Pontos assimétricos ou perto da comissura mudam o desenho do lábio. Simetria na marcação e distância do canto evitam a maior parte.
• Expectativa errada. Linha estática profunda não some com toxina. Dizer isso antes evita a sensação de que “não pegou”.

Hábitos contam: o paciente fumante precisa saber que o tratamento suaviza as linhas, mas a causa continua agindo. Nota de transparência: o Dr. Thiago não tem relação comercial com nenhum fabricante de toxina botulínica.

Onde isso entra na formação

O código de barras exige ler o lábio em duas camadas ao mesmo tempo — o músculo que franze e a pele que já marcou — e escolher entre toxina, preenchedor fino e recapeamento. Na Pós Prática do Dr. Thiago Perfeito, a toxina full face, com os pontos e as doses de referência dos três terços, é conteúdo do módulo de Toxina e Preenchimento, e as rítides periorais voltam no módulo de Bioestimuladores e Skin Quality, junto com a qualidade de pele. Cada módulo é um sábado presencial com pré-work gravado obrigatório, turma de até 8 médicos e prática executada pelo aluno em paciente modelo, sob supervisão, depois da demonstração comentada. A lista completa está em /cursos/.

Dr. Thiago Perfeito · CRM-DF 23199

Medicina estética e regenerativa, Brasília–DF. Anatomia aplicada, complicações em injetáveis e medicina regenerativa.