Cegueira por preenchimento: mecanismo e o que fazer

A cegueira por preenchimento acontece quando o produto, injetado dentro de um ramo arterial ligado à artéria oftálmica, é empurrado contra o fluxo até ela e, ao soltar o êmbolo da seringa, é levado pelo fluxo normal até a artéria central da retina ou às artérias ciliares posteriores. O que fazer cabe numa sequência curta: parar, acionar a retaguarda oftalmológica de emergência definida de antemão, checar visão e nervo óptico, iniciar as medidas não invasivas no consultório, aplicar hialuronidase no território da injeção e transferir. A retina tolera pouco tempo sem fluxo, e é esse relógio que organiza cada passo.

O mecanismo em três tempos

A ilustração que acompanha o consenso multinacional de Goodman e colaboradores (2020, Aesthet Surg J) descreve o mecanismo de forma direta: uma coluna de preenchedor é empurrada contra a pressão arterial vigente na artéria oftálmica, ganha acesso ao sistema da artéria central da retina e/ou dos vasos ciliares, e o êmbolo é carregado no sentido habitual do fluxo quando o injetor solta o êmbolo da seringa. Vale separar em três tempos, porque cada um tem uma prevenção própria.

1. Entrada. A ponta da agulha está dentro da luz de um ramo terminal da oftálmica (supratroclear, supraorbital, dorsal do nariz) ou de um ramo da carótida externa que se comunica com eles; o consenso de Goodman destaca a angular, final da artéria facial, a transversa da face e o ramo temporal profundo da maxilar. Taylor e colaboradores (2020, Plast Reconstr Surg), em cadáveres frescos injetados com contraste radiopaco, encontraram anastomoses verdadeiras entre a oftálmica e as artérias faciais do mesmo lado ou do lado oposto, sem redução de calibre, o que permite a passagem de um êmbolo a partir de um ponto distante do olho.
2. Coluna retrógrada. Para o produto andar contra o fluxo, a pressão no êmbolo da seringa precisa vencer a pressão arterial. Em coelhos, Zheng e colaboradores (2017, Aesthetic Plast Surg) injetaram corante na artéria facial o mais rápido possível (0,5 mL por segundo): o corante chegou ao sistema oftálmico em 1 de 20 animais vivos e em todos os 20 mortos. Na circulação viva o refluxo foi raro, mas aconteceu sob injeção rápida e com pressão. Cho e colaboradores (2019, Aesthet Surg J) mostraram o mesmo caminho em cabeças de cadáver perfundidas com pressão e fluxo fisiológicos: com o ácido hialurônico injetado no ramo superficial da supratroclear, houve êmbolo na artéria oftálmica em 3 de 6 cabeças, e a angiografia mostrou o sinal de corte do vaso. Esse ramo superficial ficava, em média, a 1,5 mm da superfície da pele.
3. Liberação anterógrada. Ao parar de empurrar, a coluna que chegou à oftálmica é levada pelo próprio sangue para os ramos intraoculares: a artéria central da retina e as ciliares posteriores.

Dois achados do estudo de Taylor ampliam o mapa. A cegueira pode aparecer com atraso de até 2 semanas e às vezes depois de injeção em região distante do olho; e os autores encontraram conexões arteriovenosas na órbita e no canto interno, além de veias oftálmicas e faciais sem válvulas, que permitem fluxo reverso. A revisão de Madero-Pérez e colaboradores (2026, Aesthetic Plast Surg) organiza essa variedade no tempo: o evento é imediato quando a injeção é intra-arterial direta, ou mais tardio, por fragmentação e migração do êmbolo ou por desvio arteriovenoso.

Onde o êmbolo para define o quadro

A artéria oftálmica tem ramos que saem para a face e ramos que ficam dentro do olho. Entre os intraoculares, a artéria central da retina nutre a retina interna e as artérias ciliares posteriores nutrem a coroide. Zhang e colaboradores (2019, Aesthetic Plast Surg) acompanharam três pacientes com perda visual após ácido hialurônico e dissecaram 36 hemifaces de cadáver. O comprometimento foi mais grave na oclusão da artéria central da retina e na oclusão combinada de ramos intraoculares do que na oclusão das ciliares posteriores. A partir do volume medido nas artérias dos cadáveres, os autores calcularam que 0,08 mL de ácido hialurônico num ramo facial bastam para embolizar a artéria central da retina, e concluem que limitar o volume por injeção é uma estratégia simples de prevenção.

O êmbolo também pode seguir além do olho. Na revisão de Tan e Chen (2025, Ann Acad Med Singap), com 55 casos de acidente vascular cerebral isquêmico após injeção facial de preenchedor (em 60% deles, gordura autóloga), metade (29 de 55) tinha sintomas oculares na apresentação, e os locais mais frequentes foram a glabela (17 de 53) e as têmporas (12 de 53). A revisão de Madero-Pérez registra complicação neurológica em até 24% dos casos com envolvimento neuro-oftálmico, frequentemente no território da artéria cerebral média.

Onde o risco se concentra

Na atualização de Beleznay e colaboradores (2019, Aesthet Surg J), com 48 casos novos publicados entre 2015 e 2018, as regiões de maior risco foram o nariz (56,3%), a glabela (27,1%), a fronte (18,8%) e o sulco nasogeniano (14,6%), e o ácido hialurônico foi o produto em 81,3% dos casos. Alteração de pele apareceu em 43,8% e complicação do sistema nervoso central em 18,8%. Dez casos (20,8%) recuperaram a visão por completo e 8 (16,7%) tiveram recuperação parcial.

O nariz e o sulco nasogeniano entram nessa lista pelo mesmo caminho: a artéria facial sobe pela lateral do nariz como angular e se comunica, no canto interno do olho, com a dorsal do nariz, ramo da oftálmica. A glabela tem leitura própria, detalhada em glabela e risco de cegueira, e o mapa completo das regiões está em zonas de risco vascular da face.

O relógio da retina

O tempo que a retina tolera sem fluxo vem de estudo experimental clássico. Hayreh e colaboradores (2004, Exp Eye Res) ocluíram a artéria central da retina de 38 macacos rhesus idosos, ateroscleróticos e hipertensos, por 97 a 240 minutos. Com 97 minutos, não houve dano detectável na retina macular; acima disso, quanto mais longa a oclusão, maior o dano irreversível, e por volta de 240 minutos o dano foi maciço e irreversível. O número não se transfere direto para o êmbolo de preenchedor, que pode ocluir mais de um ramo ao mesmo tempo, mas dá a ordem de grandeza: a conduta conta em minutos, e cada minuto gasto procurando o telefone do oftalmologista sai da janela da retina.

Reconhecer: os sinais dos primeiros minutos

Os sintomas mais relatados são perda visual súbita e dor ocular. Na série de Beleznay de 2019, perda visual, dor, oftalmoplegia e ptose foram os mais comuns. Três outros sinais ajudam a ligar o quadro à injeção:

• Pele do território: palidez ou livedo na fronte, no dorso do nariz ou no canto interno, no trajeto dos ramos da oftálmica.
• Movimento do olho e da pálpebra: ptose e oftalmoplegia indicam isquemia dos músculos da órbita, e não só da retina.
• Sinais neurológicos: fraqueza de um lado do corpo, confusão ou rebaixamento de consciência. Tan e Chen recomendam que todo paciente com complicação ocular faça imagem do encéfalo, mesmo sem sintoma de acidente vascular, e consideram razoável observar uma hora depois do procedimento.

Queixa visual durante ou logo depois de uma injeção de preenchedor é oclusão ocular até prova em contrário. Não se espera para ver se melhora.

O que fazer: a conduta dos consensos

Os protocolos publicados convergem num ponto: o médico que injetou começa o tratamento no consultório e, ao mesmo tempo, aciona a emergência oftalmológica. O EYE-CODE, atualizado em 2025 por Barbarino e colaboradores (J Cosmet Dermatol) para o médico que não é oftalmologista, resume a sequência em cinco passos, que formam a sigla: ligar para o centro de retina de referência, checar visão e função do nervo óptico, massagem ocular, reduzir a pressão intraocular e dissolver o preenchedor.

Sobre a hialuronidase retrobulbar, os consensos distinguem quem a aplica. Walker e colaboradores propõem dois caminhos, um para quem tem treino em oftalmologia e outro para quem não tem. Para o segundo, o foco é o uso imediato das técnicas não invasivas, e os autores apontam que a via retrobulbar pode acrescentar risco de evento adverso grave nas mãos de quem não tem esse treino. Na revisão sistemática de Navarro-Hernandez e Pérez-López (2022, Arch Soc Esp Oftalmol), dos 17 pacientes tratados com hialuronidase retrobulbar, 3 melhoraram.

No hospital, a equipe de oftalmologia e de radiologia intervencionista pode seguir com terapia intra-arterial. Em 24 pacientes tratados por Zhang e colaboradores (2020, Plast Reconstr Surg) com hialuronidase intra-arterial, isolada ou associada a uroquinase, 10 (42%) melhoraram a acuidade visual, e a associação foi mais eficaz do que a enzima isolada. Essa etapa depende de o paciente chegar a tempo, e é por isso que o telefone da retaguarda precisa estar na parede antes do primeiro paciente do dia.

A prevenção nasce do mecanismo

Cada tempo do mecanismo tem sua contramedida. Contra a entrada: conhecer o trajeto dos vasos por região e escolher o plano. Contra a coluna retrógrada: pressão baixa no êmbolo da seringa, injeção lenta e alíquotas pequenas, porque é a força que vence a pressão arterial. Contra a liberação anterógrada: volume pequeno por ponto, como recomendam Zhang e colaboradores, para que, se houver entrada no vaso, a quantidade não baste para chegar ao olho. A cânula de ponta romba é uma opção em áreas de trajeto vascular conhecido, porque tende a afastar o vaso em vez de entrar nele. O consenso de Goodman inclui, além da técnica, o termo de consentimento: a paciente que injeta preenchedor no nariz ou na glabela precisa saber que esse risco existe.

Onde isso se treina

Ler o mecanismo organiza o raciocínio; executar a sequência sob estresse exige ensaio. Na Pós Prática do Dr. Thiago Perfeito (médico, CRM-DF 23199, Medicina Estética e Regenerativa), a segurança vascular é o bloco central do módulo de Toxina e Preenchimento, com mapa arterial, mecanismos de oclusão, protocolo de oclusão vascular, conduta diante de comprometimento visual e hialuronidase. A teoria chega antes, no pré-work gravado obrigatório; o sábado presencial na clínica INTI, em Brasília, é dedicado à prática com paciente modelo, em turma de até oito médicos. Os critérios para avaliar qualquer formação nessa área estão em como escolher um curso de complicações em injetáveis, e os demais módulos em Cursos.

Para levar ao consultório

O êmbolo sobe empurrado pela seringa e desce levado pelo sangue. Quem entende esse caminho injeta devagar, com pouco volume e no plano certo, e deixa pronta, antes do primeiro paciente, a sequência que começa no consultório e termina na emergência oftalmológica. Outros artigos técnicos para médicos estão na Biblioteca.

Dr. Thiago Perfeito · CRM-DF 23199

Medicina estética e regenerativa, Brasília–DF. Anatomia aplicada, complicações em injetáveis e medicina regenerativa.