Como fazer rinomodelação: pontos, planos e zonas de risco

O que a rinomodelação faz: corrigir por adição

A rinomodelação com ácido hialurônico só acrescenta: ela não reduz osso, cartilagem nem pele — ela preenche onde falta para que a linha do nariz pareça mais reta, mais projetada ou mais curta. Toda a técnica decorre disso. A giba some porque o dorso acima e abaixo dela sobe; a ponta parece mais alta porque ganha suporte; o ângulo nasolabial abre porque a base da columela recebe apoio.

Na série de um único injetor de Harb e Brewster (2020, Plast Reconstr Surg), com 5.000 pacientes, a indicação mais comum foi a giba dorsal, em 44% deles. Kassir e colaboradores (2021, Aesthetic Plast Surg), com 2.130 casos em 14 anos, lembram a consequência prática de trabalhar só por adição: o risco de projetar demais a ponta é maior que na cirurgia — por isso a ordem dos pontos importa tanto quanto o plano.

A seleção vem antes do ponto de entrada. Nariz que precisa ficar menor, desvio de origem septal com queixa funcional, pele espessa que esconde qualquer refinamento e expectativa de “nariz novo” são conversas de cirurgia. Nariz já operado é território à parte: cicatriz, pele aderida e vascularização alterada pela cirurgia reduzem o espaço que o gel tem para se acomodar e mudam o mapa de vasos que o injetor espera encontrar. É procedimento para quem já domina o nariz primário. Infecção ativa na região, gestação e amamentação adiam o tratamento.

Os cinco pontos e o plano de cada segmento

Um esquema simples organiza o nariz em cinco pontos — raiz, dorso cartilaginoso, ponta, base nasal e base alar — e todos têm em comum o plano profundo, sobre o periósteo ou o pericôndrio, na linha média sempre que possível.

No estudo que descreveu o esquema, Josipovic e colaboradores (2022, J Cosmet Dermatol) trataram 20 pacientes com géis de alto módulo elástico, injetando profundo e o mais próximo possível da linha média: 95% dos pacientes e o médico, em 95% dos casos, se declararam “muito satisfeitos”, e as únicas intercorrências foram dois hematomas, conduzidos de forma conservadora. Cada ponto entra conforme a indicação — nem todo nariz precisa dos cinco.

• Raiz (radix). Eleva o início do dorso, alonga visualmente o nariz curto e é metade da camuflagem da giba. Plano supraperiosteal, com a agulha entrando perpendicular ao osso.
• Dorso cartilaginoso (supraponta). Completa a linha abaixo da giba. Plano supracartilaginoso, junto ao pericôndrio.
• Ponta. Projeção e definição, sobre as cartilagens alares, no plano supracartilaginoso. É o ponto em que menos produto faz mais diferença — e em que o excesso aparece primeiro.
• Base nasal. Apoio sobre a espinha nasal anterior para abrir o ângulo nasolabial e sustentar a columela.
• Base alar. Suporte profundo na abertura piriforme quando a asa está retraída, em plano supraperiosteal.

Onde estão as artérias: segmento por segmento

As artérias do nariz correm sobretudo no plano do SMAS e acima dele; o plano profundo é seguro na maior parte do dorso, mas não de forma uniforme — e o rínion é a exceção que mais engana.

Na tomografia com contraste de 50 peças, confirmada por dissecção, Lu e colaboradores (2022, Aesthetic Plast Surg) encontraram a artéria dorsal do nariz e a artéria nasal lateral distribuídas na camada do SMAS. A dorsal do nariz estava presente em só 58% das peças e cruzou a linha média sobre a cartilagem lateral superior em 16%; a nasal lateral foi um ramo constante, atravessando a ponta, e cruzou para o lado oposto em 18% dos casos. Os ramos da região da supraponta vinham, na maioria, da dorsal do nariz (81,6%), e os da ponta, da nasal lateral. Para os autores, a supraponta é a região mais favorável para injetar.

O Doppler acrescenta o detalhe que a dissecção não dá. Moon e colaboradores (2021, Aesthetic Plast Surg) mapearam a linha média do dorso em pacientes candidatos à rinomodelação: a veia intercantal apareceu na linha média da raiz em 22 pacientes; a artéria dorsal do nariz não foi vista na linha média da raiz em nenhum, mas apareceu no rínion em seis e na supraponta em dois — e, em três dos que a tinham no rínion, estava a até 1,2 mm do periósteo ou do pericôndrio. A recomendação dos autores é direta: evitar o plano pré-periosteal no rínion e, na raiz, injetar com a agulha perpendicular ao periósteo.

• Raiz: sem artéria dorsal na linha média nesse estudo, mas com veia intercantal frequente — profundo, perpendicular, aspirar, injetar devagar.
• Rínion: a transição entre osso e cartilagem, onde a artéria pode estar colada ao plano profundo. É onde a giba costuma estar e onde não se deposita gel: a camuflagem se faz acima e abaixo dela.
• Supraponta: região favorável, com ramos da dorsal do nariz; manter a linha média e o plano junto ao pericôndrio.
• Ponta: território da nasal lateral, constante, que pode cruzar a linha média; pouco produto, sem pressão, olhando a pele o tempo todo.
• Columela: irrigada pela artéria columelar, ramo da labial superior, que sobe pela linha média até a ponta — o apoio da base da columela é dado em profundidade, sobre a espinha nasal anterior, em alíquota pequena.
• Base alar: vizinhança da artéria angular, a continuação da facial ao longo da lateral do nariz.

Por trás de tanto cuidado está uma ligação anatômica: a angular, a nasal lateral e a dorsal do nariz formam uma rede contínua entre a carótida externa e a interna, e um êmbolo de gel introduzido sob pressão num desses ramos pode fluir contra a corrente até ramos da oftálmica. O mapa da face inteira está em zonas de risco vascular da face, e o caso da glabela, vizinha da raiz, em glabela e risco de cegueira.

A ordem dos pontos: de baixo para cima

Como tudo é adição, a ponta é a referência: ela se define primeiro, e o dorso sobe até encontrá-la. É a lógica da técnica ascendente de Kassir, em quatro sítios — ponta, base da columela, dorso (incluindo a supraponta) e raiz: a ponta é posicionada primeiro em projeção e rotação, e o dorso sobe até encontrá-la. Nos 2.130 casos da série, a ponta foi tratada em 95%, a columela em 58%, o dorso em 83% e a raiz em 62%, sem necrose de pele nem complicação ocular registradas.

Outro modo de organizar a sessão é a grade nasal de Bertossi e colaboradores (2021, Aesthet Surg J), que usa o nariz dividido em áreas como referência para a sequência e a quantidade de cada ponto. Em 61 pacientes tratados com um gel de alto G′ e alta coesividade, 59 (97%) consideraram a correção adequada, sem infecção, nódulo ou necrose. Ascendente ou por grade, o que os dois métodos têm em comum é o planejamento escrito antes da primeira punção: quais pontos, em que ordem e onde parar.

Execução: gel, instrumento e o momento de parar

1. Gel firme e coesivo. O nariz pede sustentação com pouco volume: géis de alto módulo elástico, que não espalham para as laterais. Gel macio no dorso alarga o nariz em vez de alinhá-lo.
2. Marcação com a paciente sentada. Linha média, raiz, rínion, supraponta, ponta e o ponto de projeção desejado, conferidos de frente e de perfil.
3. Hialuronidase na sala. Preparada e à mão antes de abrir a seringa do preenchedor.
4. Agulha perpendicular ao plano ósseo ou cartilaginoso. Tocar o osso ou o pericôndrio, recuar um mínimo, aspirar — na conduta do Dr. Thiago com preenchedor, sempre, e por mais tempo em agulha 29–30G — e injetar devagar, com pressão baixa. A cânula por entrada única é a alternativa para manter o instrumento no plano profundo ao longo do dorso; com ela, a ponta romba reduz a chance de entrar num vaso, mas não a elimina.
5. Alíquotas pequenas, um ponto por vez. Os dedos da mão não dominante pinçam as laterais do dorso para manter o gel na linha média.
6. Olhar a pele, não a seringa. Branqueamento que não reverte, livedo ou dor fora de proporção encerram aquele ponto na hora. A pele do nariz tem pouca folga: a tensão que ela mostra é o limite de volume daquele nariz.
7. Reavaliar de perfil e parar antes. O que parece pouco na mesa costuma ser o resultado certo depois que o edema baixa; retoque é sempre mais seguro que excesso.

Complicações: o que as grandes séries mostram

Nas grandes séries, o evento comum é leve e o evento grave é raro — e o grave é vascular. Na série de 5.000 tratamentos de Harb e Brewster, edema e eritema autolimitados apareceram em cerca de metade dos pacientes; houve infecção em dois e necrose de pele localizada em três. Jalali (2024, J Cosmet Dermatol), com 492 pacientes e 984 sessões incluindo retoques, registrou equimose em 25%, assimetria residual em 3,7% e suspeita de oclusão vascular localizada em três pacientes (0,6%), resolvida com hialuronidase associada a corticoide e aspirina orais; nenhum caso de necrose, cegueira, nódulo ou granuloma.

Isquemia de pele no dorso ou na ponta pede o protocolo da primeira hora, descrito em oclusão vascular por ácido hialurônico, com a dose de hialuronidase ajustada à situação em dose de hialuronidase por cenário. Qualquer queixa visual — borramento, perda de campo, dor ocular — durante ou logo após a injeção no nariz é emergência oftalmológica, com encaminhamento imediato. Aparelhos de energia na face ficam para 2 a 4 semanas depois do preenchedor.

Onde a técnica nasal é treinada

Rinomodelação é a região em que a segurança depende menos do produto e mais da leitura de cada segmento. Na Pós Prática do Dr. Thiago Perfeito, ela faz parte do Módulo A1 · Face Avançada, dedicado às zonas de risco máximo: anatomia vascular, contraindicações e técnica por segmento chegam no pré-work gravado, e, no sábado presencial em Brasília, a rinomodelação entra como demonstração comentada em paciente modelo, com o plano discutido a cada passo — não como hands-on de todos os alunos, porque é a região de maior risco e o paciente modelo passa por seleção restrita. A turma é de até 8 médicos. Os demais módulos estão em /cursos/.

Dr. Thiago Perfeito · CRM-DF 23199

Medicina estética e regenerativa, Brasília–DF. Anatomia aplicada, complicações em injetáveis e medicina regenerativa.