Anafilaxia no consultório: protocolo

Anafilaxia no consultório se conduz com uma ordem que não muda: suspender o que estava sendo aplicado, chamar o socorro, aplicar adrenalina por via intramuscular na face anterolateral da coxa, posicionar o paciente conforme o quadro, oferecer oxigênio a quem tem desconforto respiratório e observar até a transferência. As diretrizes da World Allergy Organization (WAO, 2020), da EAACI (2021) e o parâmetro prático norte-americano de 2023 concordam no ponto central: a adrenalina intramuscular é a primeira linha, e anti-histamínico ou corticoide não a substituem. Em procedimento estético a reação é rara, e é exatamente por isso que o protocolo precisa estar impresso, o kit conferido e a equipe treinada antes de acontecer.

Rara no consultório estético, mas descrita com os produtos da sala

O médico que injeta pode passar anos sem ver um caso, mas há relatos com cada classe de produto que passa pela bandeja.

• Toxina botulínica. Moon e colaboradores (2017, Clin Exp Dermatol) descreveram uma mulher de 35 anos que fez angioedema e anafilaxia cerca de 5 minutos depois da aplicação no masseter, com o mesmo produto que já tinha recebido sem intercorrência; o quadro foi tratado com adrenalina intramuscular. Na base europeia de farmacovigilância, Liguori e colaboradores (2025, Aesthetic Plast Surg) reuniram 86 notificações de anafilaxia com a toxina tipo A: 89,5% em mulheres, a maior parte entre 18 e 64 anos, com evolução mais frequente para recuperação. Os autores pedem monitorização antes, durante e depois da aplicação. Li e colaboradores (2005, J Forensic Sci) relataram uma morte após mistura de toxina com lidocaína aplicada para dor cervical e lombar, sem poder atribuí-la só à toxina.
• Preenchedor. Kato e Inoue (2022, J Cosmet Laser Ther) relataram uma paciente de 63 anos com urticária no corpo todo e sintomas gastrointestinais depois de ácido hialurônico aplicado junto com colágeno humano, e concluem que quem injeta precisa estar treinado para conduzir uma anafilaxia.
• Anestésico local. A alergia verdadeira é rara. Gall e colaboradores (1996, J Allergy Clin Immunol) investigaram 197 reações em 177 pacientes: todos os testes cutâneos com anestésico foram negativos, só três pacientes reagiram na provocação subcutânea, e apenas um caso teve alergia comprovada, do tipo tardio. Num centro de alergia turco, Yıldırım e colaboradores (2026) avaliaram 149 pacientes encaminhados com suspeita e não confirmaram nenhuma alergia mediada por IgE; a lidocaína foi o agente seguro identificado com mais frequência (63,8%). A revisão de Jiang e Tang (2023, Clin Rev Allergy Immunol) estima a alergia verdadeira em menos de 1% das reações a anestésico local e lembra que a maioria não é alérgica ou se deve a conservantes e excipientes.
• Hialuronidase. A reação à enzima e quem deve ser avaliado antes do uso eletivo estão em teste de alergia à hialuronidase: fazer ou não.

O recado prático: a anafilaxia na sala estética não tem cara de paciente alérgico conhecido. Pode surgir com um produto que a paciente já tinha recebido sem problema, minutos depois da agulha, ainda na maca.

Reconhecer: critérios clínicos, não um sinal isolado

A anafilaxia é diagnóstico clínico, feito à beira da maca, e a pele pode faltar. A diretriz da WAO considera o quadro altamente provável em duas situações. Na primeira, há início agudo, de minutos a horas, com acometimento da pele ou das mucosas (urticária generalizada, prurido, rubor, inchaço de lábios, língua ou úvula) somado a pelo menos um destes: comprometimento respiratório (dispneia, sibilância, estridor, hipoxemia), queda da pressão ou sinais de disfunção de órgão (hipotonia, síncope, incontinência) ou sintomas gastrointestinais intensos. Na segunda, há queda da pressão, broncoespasmo ou acometimento laríngeo logo após a exposição a um alérgeno conhecido ou muito provável para aquele paciente, mesmo sem sinais na pele.

A segunda situação é a que engana: a paciente pálida, hipotensa e rouca logo depois da aplicação pode não ter nenhuma placa de urticária e ainda assim preencher o critério. A diretriz da EAACI (Muraro e colaboradores, 2022, Allergy) também recomenda o uso de critérios clínicos para identificar o quadro e sugere coletar sangue para a dosagem posterior de triptase, que ajuda o alergista a confirmar o diagnóstico depois.

Os diagnósticos que a WAO lista como diferenciais incluem a síncope, a crise de ansiedade ou pânico, a asma aguda e o angioedema localizado. No consultório estético, a confusão mais comum é com a reação vasovagal da agulha. Na dúvida entre as duas, vale a orientação da WAO: a suspeita precoce de anafilaxia deve levar ao tratamento imediato.

Adrenalina intramuscular: a primeira e mais importante medida

As três diretrizes põem a adrenalina intramuscular como primeira linha, e a WAO registra que o uso dela continua abaixo do ideal. A WAO afirma isso no próprio resumo; a EAACI recomenda o uso imediato por via intramuscular como manejo inicial; o parâmetro prático norte-americano de 2023 (Golden e colaboradores, Ann Allergy Asthma Immunol) mantém a adrenalina no centro e acrescenta orientação sobre triptase e sobre o paciente que usa betabloqueador.

• Onde aplicar: no músculo vasto lateral, na face anterolateral do meio da coxa. A WAO indica esse ponto no texto completo, e o guia canadense de imunização (Dayneka e colaboradores, 2020) acrescenta que nem o deltoide nem o glúteo devem ser usados para essa aplicação.
• Qual apresentação: a solução de 1 mg/mL (1:1000), a mesma que o guia canadense usa na tabela de dose intramuscular.
• Quanto: dose por peso conforme a diretriz de anafilaxia vigente que o consultório adotou, com a tabela impressa dentro do kit, para ninguém calcular de cabeça no meio da crise.
• Se não melhorar: a WAO orienta repetir a dose intramuscular quando os sintomas persistem e reserva a via intravenosa para pacientes monitorizados, por equipe experiente, pelo risco de arritmia grave com o bolus venoso.

O que fica em segundo plano também está escrito nas diretrizes. A WAO descreve o anti-histamínico como de papel limitado, útil para os sintomas de pele, e o uso rotineiro de corticoide como cada vez mais controverso. O guia canadense, revisado a partir das recomendações da WAO, deixou de recomendar a difenidramina como tratamento adjuvante da anafilaxia fora do hospital: o papel de quem está no local é aplicar a adrenalina e monitorizar até o socorro chegar. Para quem usa betabloqueador e não responde bem à adrenalina, a WAO cita o glucagon parenteral, com a ressalva de que os dados que o apoiam são escassos.

Posição: deitado, e nunca de pé de repente

A WAO recomenda deitar a maioria dos pacientes em decúbito dorsal. A exceção é o desconforto respiratório, em que sentar pode facilitar a respiração. A gestante fica semirreclinada sobre o lado esquerdo, e o paciente inconsciente vai para a posição lateral de segurança. Sobre elevar as pernas, as fontes divergem: a WAO considera o benefício controverso, e o guia canadense recomenda decúbito dorsal com membros inferiores elevados.

Num ponto as duas concordam. O guia canadense explica que o paciente deve permanecer deitado até a reação estar controlada, porque levantar ou sentar de repente pode esvaziar o retorno venoso e levar à morte em pouco tempo. Na prática do consultório, isso significa que a paciente que reage na maca não é levada de pé até outra sala, nem caminha até o carro do socorro.

Oxigênio, acesso e o chamado do socorro

O socorro é chamado ao mesmo tempo que a adrenalina é preparada, e não depois. A sequência da WAO coloca lado a lado retirar o desencadeante, avaliar vias aéreas, respiração, circulação, estado mental e pele, chamar o serviço de emergência e aplicar a adrenalina. A mesma diretriz descreve o que continua a partir daí, no ambiente de atendimento e já na ambulância:

• oxigênio em alto fluxo para quem tem desconforto respiratório e para quem precisou de mais de uma dose de adrenalina;
• acesso venoso e reposição de volume para quem tem instabilidade cardiovascular;
• broncodilatador inalatório para o broncoespasmo, sem que ele substitua a nova dose intramuscular de adrenalina quando os sintomas persistem;
• reavaliação frequente de pressão, frequência cardíaca, perfusão, respiração e consciência;
• reanimação cardiopulmonar quando indicada.

No consultório, essas medidas servem para estabilizar e entregar o paciente a uma equipe de urgência.

Depois da crise: observação, triptase e encaminhamento

A melhora depois da adrenalina não encerra o caso. A WAO pede observação, sobretudo nas reações graves e nas que precisaram de várias doses, e reconhece que não existe consenso sobre quanto tempo ela deve durar. A mesma diretriz descreve reações bifásicas, com retorno dos sintomas horas depois. O parâmetro prático de 2023 admite que nem toda reação tratada prontamente fora do hospital exige transporte, mas essa orientação aparece no aconselhamento de pacientes e cuidadores sobre o uso do autoinjetor. Diante de uma reação nova no consultório, a sequência da WAO inclui chamar o serviço de emergência.

Duas providências fecham o atendimento: registrar no prontuário produto, lote, horário da reação, sinais e cada dose de adrenalina com o horário; e encaminhar ao alergista, porque a WAO recomenda que todo paciente com anafilaxia seja encaminhado para investigar a causa e aprender a prevenir recidivas. Na auditoria de Elshehawy e colaboradores (2025), a triptase foi dosada em 45% dos pacientes, e o encaminhamento ao alergista variou de 67% em um hospital a 3% no outro.

O kit e o carrinho do consultório

O kit é pequeno e deve ser montado para quem vai usá-lo sob estresse. A tabela reúne os itens que as diretrizes citadas pedem ou pressupõem; o conteúdo exato depende do serviço e das exigências locais.

A norma brasileira trata disso pelo lado da fiscalização. A Resolução CFM nº 2.153/2016, que alterou a Resolução CFM nº 2.056/2013, determina que o termo de notificação seja entregue junto com o termo de vistoria quando o fiscal constatar ausência ou funcionamento inadequado de equipamentos ou insumos de suporte à vida, e aprovou a nova redação do manual de vistoria e fiscalização da medicina, cujos roteiros de vistoria o CFM atualiza periodicamente. A organização física da sala está em como montar o consultório para injetáveis, e a lista completa de materiais de procedimento, em tabela de materiais para preenchimento e toxina.

A equipe precisa ter ensaiado

O kit só funciona se alguém souber usá-lo sem procurar o protocolo pela primeira vez durante a crise. Os estudos sobre conhecimento de profissionais mostram a distância entre saber que a adrenalina existe e saber usá-la. Em um questionário com 1.013 profissionais de saúde, González-Díaz e colaboradores (2021, World Allergy Organ J) encontraram aprovação geral de 28,7%; alergistas acertaram mais do que médicos generalistas (62,9% contra 25%). No Brasil, Figueira e colaboradores (2024, Rev Paul Pediatr) avaliaram 1.645 pediatras: 48,5% tiveram conhecimento satisfatório, e a escolha do medicamento e da via de administração foram os pontos de maior erro.

A EAACI sugere treino por simulação e recursos visuais. No consultório, isso vira três papéis definidos com antecedência (quem aplica a adrenalina, quem chama o socorro e anota os horários, quem traz o oxigênio) e um ensaio periódico, que também mostra se a caixa está onde todos acham e se a ampola está na validade.

Antes de aplicar: o que perguntar

A anamnese não prevê toda reação (o caso de Moon já tinha recebido o mesmo produto), mas separa quem precisa de cuidado adicional. Vale perguntar por reação anterior a qualquer injetável ou anestésico, anafilaxia por qualquer causa, alergia a picada de vespa ou abelha (que pesa na decisão sobre a hialuronidase) e uso de betabloqueador. Diante de um relato de "alergia à lidocaína", a pergunta é o que exatamente aconteceu; pela literatura citada acima, a maioria não se confirma, mas quem investiga é o alergista. Os critérios gerais de quando não aplicar estão em quando não aplicar injetável.

Na formação do Dr. Thiago

A Pós Prática do Dr. Thiago Perfeito (médico, CRM-DF 23199, Medicina Estética e Regenerativa) é dividida em quatro módulos independentes, cada um com um sábado presencial em Brasília e pré-work gravado obrigatório, para turmas de até oito médicos. Cada módulo carrega as intercorrências da própria técnica, e o sábado inclui a conduta de intercorrência ao vivo. No módulo B1 · Toxina e Preenchimento Essencial, o bloco central é a segurança vascular (mapa arterial, oclusão, comprometimento visual, hialuronidase), e as intercorrências trabalhadas são as da técnica: ptose, nódulo, Tyndall, assimetria e sobrecorreção. No sábado, a demonstração comentada é a parte teórica, e a execução supervisionada em paciente modelo é a parte prática. O plano de anafilaxia, por sua vez, pertence ao consultório: uma diretriz adotada, o kit conferido e a equipe que ensaiou junto.

Em resumo

A anafilaxia em procedimento estético é rara, aparece com toxina, preenchedor e, raramente, com anestésico, e pode vir sem sinais na pele. A conduta é a mesma em qualquer cenário: suspender a aplicação, chamar o socorro, aplicar adrenalina intramuscular na coxa com a dose por peso da diretriz adotada, deitar o paciente (ou sentá-lo, se faltar ar), oferecer oxigênio e reavaliar até a transferência. Anti-histamínico e corticoide não substituem a adrenalina. Depois vêm o registro, a triptase e o encaminhamento ao alergista. Mais textos técnicos estão na Biblioteca.

Dr. Thiago Perfeito · CRM-DF 23199

Medicina estética e regenerativa, Brasília–DF. Anatomia aplicada, complicações em injetáveis e medicina regenerativa.