Botox na axila (hiperidrose): técnica, mapa de Minor e unidades da bula

Na hiperidrose axilar primária, a toxina botulínica é injetada na derme — não no músculo — sobre a área de suor demarcada pelo teste de Minor (iodo e amido). A bula americana do Botox declara 50 U por axila, em 10 a 15 pontos intradérmicos distribuídos a cerca de 1 a 2 cm um do outro. Esse número vale para o Botox e para essa indicação. As outras marcas têm doses próprias, estudadas com o próprio produto, e nenhuma se obtém por conversão.

O que muda em relação à toxina da face

Na face, a toxina bloqueia a placa motora de um músculo. Na axila, o alvo é a glândula écrina. Como resume o ensaio de Heckmann e colaboradores (2001, N Engl J Med), a toxina interrompe o suor excessivo porque bloqueia a liberação de acetilcolina, o neurotransmissor da inervação simpática das glândulas sudoríparas. O mecanismo é o mesmo; o tecido, o plano e a dose são outros.

Essa diferença de tecido pesa na dose. Brin e colaboradores (2024, Toxins) lembram que os tecidos tratados são inervados por tipos diferentes de fibra — motora, sensitiva, autonômica — e exigem doses e pontos próprios. Por isso a axila tem bula, diluição e técnica próprias, e não herda nada da rotina do terço superior. (Quatro dos cinco autores são funcionários da AbbVie, fabricante do Botox, e o quinto é consultor da empresa.)

Quem tratar e o que investigar antes

A hiperidrose primária é comum: a revisão de Schreiner e colaboradores (2026, Dtsch Arztebl Int) estima prevalência de 2% a 5%. A mesma revisão coloca o teste de Minor na avaliação diagnóstica e descreve a escada de tratamento: cloreto de alumínio e anticolinérgicos primeiro; toxina botulínica (ou curetagem subcutânea, na axila) em seguida, conforme a gravidade e o peso dos sintomas.

A bula americana do Botox delimita a indicação com precisão:

• Hiperidrose axilar primária grave, inadequadamente controlada com agentes tópicos.
• Excluir causa secundária antes de tratar o sintoma — a bula cita o hipertireoidismo como exemplo.
• Adultos: segurança e eficácia abaixo de 18 anos não foram estabelecidas para a axila.
• Só a axila: a bula não estende a indicação a outras áreas e avisa que podem ocorrer fraqueza dos músculos da mão no tratamento palmar e blefaroptose no facial.

Para graduar a queixa, os estudos de registro usaram a Escala de Gravidade da Doença Hiperidrótica (HDSS), de 4 pontos: 1 é o suor que nunca é notado nem atrapalha, 4 é o suor intolerável que sempre interfere nas atividades. No primeiro estudo de registro descrito na bula, os pacientes tinham escore 3 ou 4.

O teste de Minor, passo a passo

A área a tratar não é a axila inteira: é a área que sua. A bula do Botox manda defini-la com uma técnica de coloração padrão, como o teste de iodo e amido de Minor, e descreve o preparo:

1. O paciente raspa as axilas e fica 24 horas sem desodorante nem antitranspirante.
2. Repousa por cerca de 30 minutos, sem exercício e sem bebida quente.
3. Seque a axila e pinte imediatamente com solução de iodo.
4. Deixe secar e polvilhe amido em pó, de leve; sopre o excesso.
5. Em cerca de 10 minutos, a área hiperidrótica fica azul-escura, quase preta.

Contorne essa área com caneta e distribua os pontos dentro dela. Um cuidado da própria bula: não injete através da marca de tinta, para não deixar um efeito de tatuagem permanente — marque ao lado do ponto, não em cima dele.

Unidades e diluição: o que cada bula declara

Os números a seguir são das bulas americanas (Prescribing Information). No consultório, vale a bula brasileira do frasco em uso. Atenção a um detalhe que confunde o iniciante: a dose de hiperidrose está na bula do Botox terapêutico, não na do Botox Cosmetic.

• Botox (onabotulinumtoxinA, Allergan/AbbVie): 50 U por axila. Diluição recomendada: frasco de 100 U com 4 mL de soro fisiológico 0,9% sem conservante — ou seja, 2,5 U a cada 0,1 mL, mais diluído que os 4 U por 0,1 mL da bula do Botox Cosmetic para a face. As 50 U (2 mL) vão por via intradérmica em alíquotas de 0,1 a 0,2 mL, distribuídas por igual em 10 a 15 pontos a cerca de 1 a 2 cm um do outro, com agulha 30 G.
• Dysport (abobotulinumtoxinA, Ipsen): a bula americana afirma que a segurança do Dysport para hiperidrose não foi estabelecida e que o produto é aprovado apenas para injeção intramuscular. Não há dose de fabricante para axila nesse rótulo.
• Xeomin (incobotulinumtoxinA, Merz): a hiperidrose não está entre as indicações da bula americana. Há estudo com o próprio produto: Trindade de Almeida e colaboradores (2020, J Drugs Dermatol) aplicaram 50 U de Xeomin por axila em 24 pacientes com hiperidrose grave. O número coincide com o da bula do Botox, mas cada um vale só para o seu produto — coincidência não é equivalência.

A própria literatura da axila mostra por que esses números não conversam entre si. No ensaio de Heckmann, com 145 pacientes, o resumo faz questão de avisar que as unidades da preparação usada não são idênticas às de outras preparações. A unidade de um estudo só vale para o produto daquele estudo, e a dose de uma marca não se transfere para outra. A explicação completa está em Botox ou Dysport: diferenças que importam para o injetor.

A técnica de aplicação

A bula do Botox detalha a mecânica do ponto, e cada detalhe tem uma razão:

• Intradérmico, a cerca de 2 mm de profundidade, com a agulha a 45° e o bisel para cima. O objetivo declarado é reduzir o vazamento e garantir que a injeção fique na derme, onde estão as glândulas écrinas.
• Pontos espaçados por igual. Cada ponto tem um halo de efeito de até cerca de 2 cm de diâmetro; a bula pede espaçamento uniforme justamente para reduzir as áreas sem efeito.
• Cobertura de toda a área de Minor, não só do centro dela.

Existe mais de um jeito de cobrir a área. No ensaio de Trindade de Almeida, cada paciente recebeu Xeomin de um lado por múltiplas punções intradérmicas e do outro por via subcutânea em leque (técnica radial). As duas técnicas reduziram o suor de forma significativa, com 95% de respondedores (redução de pelo menos 50% no suor) no 30º dia. A técnica radial foi mais rápida, mas mais dolorosa, e as múltiplas punções tiveram redução maior do suor medido em alguns momentos do seguimento (30º e 180º dias).

O que esperar: resposta e duração

A axila é uma das indicações mais bem estudadas da toxina botulínica.

• Naumann e Lowe (2001, BMJ) randomizaram 320 pacientes para 50 U de Botox por axila ou placebo, em 10 a 15 injeções intradérmicas guiadas pelo teste de Minor. Na 4ª semana, 94% do grupo tratado respondeu (queda de pelo menos 50% no suor espontâneo), contra 36% no placebo; na 16ª semana, 82% contra 21%.
• Lowe e colaboradores (2007, J Am Acad Dermatol) acompanharam 322 pacientes por 52 semanas com 75 U ou 50 U por axila ou placebo. A melhora de 2 pontos na HDSS ocorreu em 75% dos tratados e em 25% do placebo, e a duração mediana do efeito foi de 197 dias (75 U) e 205 dias (50 U), contra 96 dias no placebo.
• A bula do Botox registra, nos estudos de registro, duração mediana da resposta de 201 dias após o primeiro tratamento com qualquer das duas doses; as taxas de resposta não diferiram significativamente entre 50 U e 75 U.
• Na prática clínica, Scamoni e colaboradores (2012, ISRN Dermatol) acompanharam 50 pacientes: o intervalo mediano sem sintomas foi de 6 meses e 88% ficaram totalmente satisfeitos.

A reaplicação, segundo a bula, é feita quando o efeito da aplicação anterior diminui — o critério é a volta do sintoma. No acompanhamento de Scamoni, o pedido de reaplicação feito pelo paciente coincidiu com teste de Minor positivo e HDSS alterada em 86% das vezes.

Efeitos adversos

Nos estudos duplo-cegos da bula do Botox, as reações mais relatadas na axila (em 3% a 10% dos adultos) foram dor e sangramento no local da injeção, suor fora da axila, infecção, faringite, síndrome gripal, cefaleia, febre, dor cervical ou lombar, prurido e ansiedade. No ensaio de Naumann e Lowe, eventos adversos foram relatados por 11% do grupo tratado e 5% do placebo, sem diferença estatística. O aumento de suor em outras áreas merece ser mencionado ao paciente antes da aplicação.

Erros comuns

1. Pular o teste de Minor. Sem o mapa, a dose vai para a axila "média", não para a área que sua.
2. Usar a diluição da face. A bula do Botox declara 100 U em 4 mL para a axila; a rotina de 4 U por 0,1 mL é do Botox Cosmetic, para músculo.
3. Injetar fundo. O alvo é a derme; abaixo dela, a toxina se afasta das glândulas.
4. Pontos irregulares. Com halo de até cerca de 2 cm por ponto, espaço demais entre eles deixa ilhas de suor.
5. Furar a marca de caneta. A bula avisa do risco de tatuagem permanente.
6. Converter a dose de uma marca para outra. Cada número só vale para o produto que o declara.
7. Não investigar causa secundária. Tratar o sintoma sem procurar a doença de base é o erro que a bula manda evitar.

Uma nota de transparência: o Dr. Thiago não tem relação comercial com nenhum fabricante de toxina botulínica.

Onde isso se treina

O raciocínio que a axila exige — mudar de alvo, de plano e de bula sem levar os hábitos de um território para o outro — é o mesmo que organiza a formação do Dr. Thiago Perfeito, médico (CRM-DF 23199). Na Pós Prática, a farmacologia e as tabelas de dose são estudadas antes, em pré-work gravado e obrigatório; o sábado presencial em Brasília é de prática supervisionada em paciente modelo, para turmas de até 8 médicos. A toxina é o eixo do módulo de Toxina e Preenchimento, e os outros módulos estão em /cursos/.

Dr. Thiago Perfeito · CRM-DF 23199

Medicina estética e regenerativa, Brasília–DF. Anatomia aplicada, complicações em injetáveis e medicina regenerativa.