Botox na covinha do queixo (queixo em casca de laranja)

O queixo em casca de laranja — as covinhas e os pontinhos que aparecem quando o paciente fecha a boca com força — é a pele sendo puxada por fibras do músculo mentual que se inserem nela em pontos. A toxina relaxa essas fibras com pontos baixos e centrais sobre a proeminência óssea do queixo, no plano do músculo, que é mais fundo do que parece. Os dois riscos são a toxina subir para o orbicular da boca, prejudicando a vedação dos lábios, e o bloqueio irregular, que deixa um abaulamento paradoxal onde o músculo continua ativo.

Por que a pele do queixo fica “furadinha”

O mentual é um músculo par, que nasce no osso alveolar da mandíbula, abaixo dos incisivos inferiores, e desce até a pele do queixo. Quando contrai, eleva o tecido mole do mento e projeta o lábio inferior — é o músculo do “beicinho” e o que trabalha quando a boca precisa vedar com esforço.

A explicação da textura em casca de laranja veio de um estudo de anatomia com espécimes transparentes. Sakamoto e colaboradores (2026, Journal of Craniofacial Surgery) dissecaram 6 cadáveres, tornaram transparentes blocos do terço inferior e analisaram a orientação das fibras sob luz polarizada. Encontraram três grupos de fibras no mentual:

• Horizontais, em feixes grossos, que se inserem na pele do queixo e sustentam o lábio inferior, sem causar irregularidade na superfície;
• Transversas, que cruzam em direção inferomedial e se prendem à pele em pontos — são estas as responsáveis pelo aspecto em casca de laranja;
• Verticais, que descem até a borda da mandíbula e agem como antagonistas.

É por isso que o queixo não enruga em linhas, como a testa, e sim em pontos: cada inserção pontual das fibras transversas puxa uma pequena área da pele quando o músculo contrai. Com o tempo e a perda de suporte do mento, a marca começa a aparecer mesmo em repouso.

Onde o mentual está e em que profundidade

O estudo que orienta a marcação é o de Choi e colaboradores (2021, Toxins), que dissecaram 44 hemifaces e examinaram 66 hemifaces de voluntários jovens por ultrassom. Os achados que importam para a agulha:

• Forma. Em 86,4% dos casos o mentual tinha forma de cúpula (tipo A); em 13,6% era achatado, com poucas fibras (tipo B).
• Posição. O músculo estava, na maioria dos casos, na faixa de 5 a 10 mm de cada lado da linha média e de 20 a 30 mm abaixo da linha horizontal que liga as comissuras.
• Profundidade. Medida a 5 mm de cada lado do ponto mais proeminente do queixo, o mentual ficava entre 6,7 e 10,7 mm abaixo da pele.

Duas consequências práticas saem desses números. A primeira: o alvo fica na metade de baixo do queixo, sobre a proeminência óssea, e não logo abaixo do vermelhão — quanto mais alto o ponto, mais perto do orbicular da boca. A segunda: o músculo é profundo; a pele grossa e o subcutâneo do queixo enganam quem traz para cá a profundidade rasa da testa.

A técnica no mentual

O mentual está fora das indicações de bula das toxinas, e o que orienta técnica e dose são consensos e estudos clínicos. O painel italiano de 14 injetores experientes reunido por Fundarò e colaboradores (2026, Toxins) classificou como indicações de consenso forte o aspecto em casca de laranja (“bola de golfe”) e a hiperatividade do músculo. O painel recomendou dose média total de 8 U, distribuída entre os dois lados, acima da média de 6,5 U dos consensos internacionais revisados, e preferiu combinar injeção intramuscular com injeção intradérmica.

1. Peça a contração. O paciente fecha a boca com força ou faz “beicinho”: as covinhas aparecem e o ventre do mentual fica palpável sobre a proeminência do queixo.
2. Marque baixo. Pontos sobre a proeminência óssea, perto da linha média ou em par paramediano, dentro da faixa em que o músculo foi encontrado — longe da borda do lábio inferior.
3. Chegue ao músculo. O componente intramuscular leva a agulha até o ventre do mentual, que é profundo; os depósitos intradérmicos, menores, completam a dose no plano da pele, onde as fibras transversas fazem as inserções pontuais.
4. Cubra o músculo inteiro que contrai. Bloqueio de só uma parte do mentual hiperativo é a origem do abaulamento paradoxal (ver abaixo).
5. Agulha fina, depósito pequeno. O Dr. Thiago faz toxina com agulha 30 a 32 G e microbolus; não usa microcânula e não aspira antes de injetar toxina, porque com essa agulha, no ponto e no plano certos, a aspiração não é necessária.

Uma ressalva sobre esses números: são unidades da toxina que o painel usa, e cada bula — Botox, Dysport, Xeomin — afirma que suas unidades não se trocam pelas de outro produto. O Dr. Thiago, na formação que conduz, ensina mesmo assim uma equivalência de partida, de 1 U de Botox para 2,5 U de Dysport e de 1 U de Botox para 1 U de Xeomin, com a orientação de iniciar a troca na dose equivalente ou ligeiramente menor e corrigir conforme a resposta do paciente. Quanto volume vai em cada ponto depende da reconstituição — o cálculo está na página sobre diluição do Botox.

Abaulamento paradoxal do queixo

É a complicação própria do mentual. Yu e colaboradores (2020, J Cosmet Dermatol) descreveram uma paciente de 26 anos tratada de rotina para queixo em casca de laranja que, no dia seguinte, apresentou um abaulamento inesperado no queixo. A explicação proposta foi o relaxamento desequilibrado do mentual, por injeção imprópria e difusão desigual da toxina: a parte bloqueada cede e a parte que ainda contrai salta. Uma injeção complementar nas fibras ainda hiperativas, localizadas por ultrassom, resolveu o abaulamento e melhorou o contorno. A conclusão dos autores é que a injeção precisa cobrir toda a espessura do músculo, sobretudo nos casos de hiperatividade intensa.

O tipo anatômico também conta: o mentual em cúpula concentra mais músculo no centro do queixo, e o achatado tem poucas fibras. A palpação em contração e, quando disponível, o ultrassom mostram quanto músculo há para cobrir. A revisão de Yi e colaboradores (2023, Anatomy & Cell Biology) lista os outros efeitos indesejados do tratamento — insuficiência de fechamento da boca e sorriso assimétrico pela queda do lábio inferior — e propõe pontos de injeção baseados em marcos ósseos da mandíbula para evitá-los.

Quando combinar com preenchedor

A casca de laranja em repouso, num queixo pequeno ou retraído, tem dois componentes: o músculo que puxa e a falta de suporte que deixa a pele sem base. A toxina trata o primeiro; o segundo é território do preenchedor no mento.

Betti e colaboradores (2026, Journal of Craniofacial Surgery) compararam, num estudo retrospectivo com 46 pacientes com retrusão do mento, ácido hialurônico isolado com toxina no mentual seguida de ácido hialurônico 10 a 15 dias depois:

• a projeção do queixo melhorou de forma semelhante nos dois grupos;
• o grupo combinado precisou de menos retoques no primeiro mês — 7 contra 14 pacientes;
• aos 6 meses, nenhum paciente do grupo combinado precisou de nova aplicação de preenchedor, contra 7 do grupo de ácido hialurônico isolado;
• a dor relatada foi menor no grupo combinado.

A lógica clínica é a mesma do estudo: relaxar o mentual antes reduz a força que o músculo faz sobre o gel e o tecido que acabou de receber volume. Para o preenchedor, os volumes do mento seguem a bula de cada produto — a do Restylane Defyne, por exemplo, limita o mento a 4 mL por tratamento — 2 mL no mento e 2 mL na área abaixo do lábio inferior. A escolha do plano, do produto e da quantidade fica para o planejamento do contorno, depois que a toxina já mostrou quanto da casca de laranja era músculo.

Retorno, duração e o que dizer ao paciente

• Revisar o queixo de 15 a 30 dias depois da aplicação mostra se sobrou alguma covinha ativa ou algum abaulamento; o retoque, quando houver, é pontual, de dose pequena e só onde ficou atividade.
• Na face, o efeito da toxina costuma durar de 3 a 4 meses no consultório do Dr. Thiago; reaplicar antes de 3 meses contraria o intervalo mínimo que as bulas estabelecem.
• O paciente precisa saber que pode notar o queixo mais relaxado ao fechar a boca com força, e que dificuldade para beber no copo ou para pronunciar alguma consoante deve ser comunicada no retorno.

Declaração de independência: o Dr. Thiago não mantém relação comercial com fabricantes de toxina botulínica nem de preenchedores.

Do mapa à mão

Palpar um mentual em cúpula ou achatado, chegar ao ventre do músculo sem subir para o lábio e distribuir os depósitos intradérmicos sobre as covinhas exige prática supervisionada. Na Pós Prática conduzida pelo Dr. Thiago Perfeito — médico, CRM-DF 23199, de Medicina Estética e Regenerativa —, o módulo de Toxina e Preenchimento reúne a toxina dos três terços e o preenchimento de contorno, inclusive o mento, no mesmo sábado presencial: demonstração comentada na parte teórica e, na prática, o próprio aluno executando sob supervisão em paciente modelo, com turma de até oito médicos e pré-work gravado antes. Para comparar formações, veja melhor curso de toxina botulínica avançada; os demais módulos estão em /cursos/.

Dr. Thiago Perfeito · CRM-DF 23199

Medicina estética e regenerativa, Brasília–DF. Anatomia aplicada, complicações em injetáveis e medicina regenerativa.