Botox na pálpebra inferior: quando é seguro

A toxina botulínica na pálpebra inferior é segura num paciente específico: pálpebra com bom tônus (teste do estalo normal), sem olho seco, sem bolsas evidentes e sem blefaroplastia inferior prévia — e com dose pequena, num ponto superficial abaixo dos cílios. O estudo que deu origem à técnica usou 2 U de Botox logo abaixo da pele, na linha médio-pupilar, 3 mm abaixo da margem ciliar; na mesma linha de trabalho, 8 U por pálpebra trouxeram efeito colateral incômodo em todas as pacientes. Nenhuma das três bulas americanas (Botox Cosmetic, Dysport e Xeomin) inclui a pálpebra inferior entre as áreas aprovadas: é uso fora da bula, e por isso a seleção do paciente pesa mais que a técnica.

O músculo que se trata — e o que ele faz pelo olho

O orbicular do olho é um esfíncter com três porções concêntricas. A orbital, mais externa, sobre o osso, é a dos pés de galinha. A pré-septal cobre o septo orbital e, atrás dele, a gordura das bolsas. A pré-tarsal, a mais próxima da margem, fica sobre o tarso e é a que faz o piscar involuntário.

A porção pré-tarsal da pálpebra inferior tem três funções que não aparecem no espelho e aparecem na complicação: mantém a pálpebra encostada no globo, fecha o olho no piscar e ajuda a empurrar a lágrima para o canto medial. A ruga fina infrapalpebral e o "rolete" que se forma abaixo dos cílios no sorriso vêm dessa faixa do músculo. Enfraquecê-la apaga a ruga e abre um pouco o olho — e é o mesmo enfraquecimento que, em excesso ou no paciente errado, afasta a pálpebra do globo e deixa a córnea exposta.

Borba e colaboradores (2022, Aesthetic Plast Surg), num guia de prevenção para o terço superior, listam entre as complicações da toxina o ectrópio palpebral, o lagoftalmo e a proeminência das bolsas palpebrais — exatamente as três funções da pálpebra inferior quando falham.

O que a literatura mostra de dose e resultado

A técnica tem origem nos dois estudos de Flynn e colaboradores, ambos com onabotulinumtoxinA (Botox) e publicados na Dermatol Surg — os números abaixo valem para esse produto.

• 2001 — a técnica. Em 15 mulheres, uma pálpebra inferior recebeu 2 U logo abaixo da pele, na linha médio-pupilar, 3 mm abaixo da margem ciliar; do outro lado, as mesmas 2 U somadas a 12 U nos pés de galinha. Só a pálpebra: ganho médio de 0,5 mm na abertura do olho em repouso e 1,3 mm no sorriso. Pálpebra mais pés de galinha: 1,8 mm em repouso e 2,9 mm no sorriso. A melhora das rugas infraorbitais foi maior com as duas áreas tratadas juntas, e o efeito foi mais visível no olho asiático.
• 2003 — a curva de dose. Em 19 mulheres, 4 U ou 8 U por pálpebra inferior, no mesmo ponto 3 mm abaixo da margem ciliar, com 12 U nos pés de galinha de um lado. A resposta cresceu com a dose, mas os efeitos colaterais também: as 8 pacientes do grupo de 8 U relataram efeito incômodo — edema da pálpebra inferior e função incompleta do esfíncter. Com as duas áreas tratadas, a dose baixa já produziu resposta somada, e a dose alta sugeriu um platô. A recomendação dos autores é usar 2 ou 4 U na pálpebra inferior.

Duas leituras práticas. A pálpebra inferior responde melhor como complemento dos pés de galinha do que sozinha, porque as duas porções do mesmo músculo trabalham juntas. E a margem entre o efeito que se quer e o efeito que incomoda é estreita: dobrar a dose não dobrou o benefício, mas trouxe pálpebra inchada e fechamento incompleto em todas as pacientes.

Quem é candidato e quem não é

O exame decide antes da seringa. Cinco perguntas separam o paciente que vai gostar do que vai voltar com o olho irritado.

1. A pálpebra tem tônus? É o teste do estalo (snap test): puxe a pálpebra inferior para baixo e para longe do globo e solte, pedindo que o paciente não pisque. A pálpebra boa volta imediatamente ao lugar; a frouxa demora ou só volta depois de uma piscada. O teste de distração complementa: puxe a pálpebra para a frente, afastando-a do globo, e observe quanto ela se descola. Ozgur e colaboradores (2012, Hawaii J Med Public Health) propuseram graduar esses dois testes para documentar o paciente ao longo do tempo e decidir quando adiar ou suspender a toxina na região. Pálpebra que volta devagar não recebe toxina pré-tarsal.
2. O olho é seco? Pergunte por ardência, sensação de areia, lacrimejamento reflexo e uso de colírio lubrificante. Ozgur e colaboradores descrevem o olho seco como complicação possível da toxina na região cantal, com manifestações iniciais sutis e raramente relatadas ao médico; reconhecido cedo, o quadro é pequeno e reversível, e o atraso no diagnóstico é o que leva a sintomas persistentes, sobretudo com aplicações repetidas.
3. Já operou a pálpebra inferior? Goldman (2003, Dermatol Surg) relatou um homem de 56 anos que desenvolveu festões infraorbitais depois de toxina na região e atribuiu o quadro à blefaroplastia inferior prévia, que já havia enfraquecido o orbicular. A cautela proposta por ele vale como regra de seleção: cirurgia prévia da pálpebra inferior pede muito cuidado ou nenhuma toxina pré-tarsal.
4. Há bolsas ou festões? A porção pré-septal segura a gordura atrás do septo. Enfraquecida, a bolsa aparece mais.
5. A ruga é dinâmica? A toxina trata a prega que se forma no sorriso. A pele fina e fotoenvelhecida, com rugas em repouso, responde mais a tecnologia e a tratamento de pele do que à toxina.

Na paciente entre 45 e 60 anos, a resposta à primeira pergunta muda com frequência: a frouxidão horizontal da pálpebra inferior aumenta com o envelhecimento, e é justamente nessa faixa que a queixa de ruga sob os olhos aparece com mais força. O teste do estalo leva segundos e decide se a toxina entra.

Técnica

1. Foto antes. Repouso e sorriso máximo, de frente, com o mesmo enquadramento que será usado na revisão.
2. Ponto. Na técnica de Flynn, um ponto na linha médio-pupilar, 3 mm abaixo da margem ciliar. Nada medial a ele, perto do ponto lacrimal.
3. Plano. Logo abaixo da pele, uma pápula superficial. O orbicular pré-tarsal é muito fino e superficial; profundidade não aumenta efeito, só aproxima a toxina do septo e do que fica atrás dele.
4. Dose. Comece pela menor. Os números de estudo são de Botox (2 a 4 U por pálpebra, nos trabalhos de Flynn). Com outra marca, há duas coisas a saber: a bula de cada produto declara que suas unidades não são intercambiáveis com as de outra toxina, e a formação do Dr. Thiago trabalha com uma conversão de referência (Botox : Dysport de 1 : 2,5; Botox : Xeomin de 1 : 1) que começa na dose equivalente ou abaixo dela e se acerta pela resposta — numa área de margem estreita como esta, o lado de baixo da faixa.
5. Pés de galinha junto. A resposta somada das duas áreas permite dose menor na pálpebra. A técnica lateral está em botox nos pés de galinha.
6. Agulha fina, sem aspirar. A regra geral de toxina que a formação do Dr. Thiago ensina — agulha de 30 a 32 G, microbolus, sem aspiração, com o controle no ponto e no plano — vale aqui como em qualquer ponto do rosto.
7. Registre. Produto, diluição, ponto, unidades e o resultado do teste do estalo no dia.

Há uma variação mais recente que trabalha com microdoses intradérmicas em vários pontos. Zhou e colaboradores (2025, J Cosmet Dermatol) trataram 42 pacientes com sulco lacrimal leve (graus 1 e 2 na escala de Barton) com injeções intradérmicas de toxina: contagem de rugas, escores faciais e escalas do sulco melhoraram, houve um caso de pseudobolsa palpebral e nenhum caso de visão dupla ou frouxidão da pele da pálpebra inferior.

Complicações: como reconhecer e o que fazer

• Olho seco e irritação. Matarasso (2002, Dermatol Surg) relatou olho seco unilateral, com teste de Schirmer alterado, depois de injeção direta nas fibras pré-tarsais durante tratamento de pés de galinha. A conduta foi lubrificação ocular até o efeito passar, e a aplicação seguinte não trouxe o problema de volta.
• Fechamento incompleto e exposição da córnea. É a "função incompleta do esfíncter" das pacientes de 8 U de Flynn. Pede lubrificação, orientação para a noite e avaliação oftalmológica se houver dor ou baixa de visão.
• Esclera aparente e ectrópio. A pálpebra se afasta do globo quando o tônus que restava era pouco — o paciente que o teste do estalo teria excluído.
• Edema, bolsa e festão. Edema da pálpebra inferior apareceu entre os efeitos da dose alta de Flynn; pseudobolsa apareceu no estudo de Zhou; festão, no caso de Goldman.
• Rugas mediais "novas". Yi e Wan (2024, J Cosmet Dermatol) descrevem pacientes que passam a marcar rugas no canto medial depois de tratar só os pés de galinha, e mostraram em três casos que pontos mediais no orbicular melhoram essas rugas e o aspecto do sulco lacrimal. É o vizinho que passa a trabalhar mais — e um motivo para revisar o resultado, não para aumentar a dose.

Todas essas complicações são temporárias e acompanham a duração da toxina. Nenhuma se corrige com mais toxina na mesma área; a conduta é proteger a superfície ocular, acompanhar e, na próxima sessão, mudar o plano. O panorama de quando não injetar em geral está em quando não aplicar injetável.

Revisão e próxima aplicação

A pálpebra inferior é a área em que a revisão mais ensina. O retorno de revisão de toxina que o Dr. Thiago adota fica entre 15 e 30 dias depois da aplicação; para quem trata a pálpebra inferior, é nessa consulta que se compara a foto, se repete o teste do estalo e se pergunta pelo olho seco. O que aconteceu naquela pálpebra define se ela entra na próxima sessão, com que dose, ou se sai do plano. O intervalo mínimo entre aplicações é o das bulas — não antes de 3 meses.

Onde isso se treina

O teste do estalo é simples de descrever e fácil de esquecer na pressa da consulta; ler o tônus de uma pálpebra e a anatomia do orbicular num rosto real se aprende ao lado de quem já fez muitas vezes. Na Pós Prática do Dr. Thiago Perfeito, médico (CRM-DF 23199), a teoria vem antes, em pré-work gravado e obrigatório, e o sábado presencial em Brasília tem demonstração comentada na parte teórica e execução supervisionada pelo aluno em paciente modelo na parte prática, com até 8 médicos por turma. A anatomia funcional dos três terços e a toxina da face entram no módulo de Toxina e Preenchimento; a sequência completa de uma primeira sessão está em como aplicar botox no rosto: guia para o primeiro paciente.

Nota de transparência: o Dr. Thiago não tem relação comercial com nenhum fabricante de toxina botulínica. As marcas aparecem porque os estudos e as bulas citados são de produtos específicos.

Dr. Thiago Perfeito · CRM-DF 23199

Medicina estética e regenerativa, Brasília–DF. Anatomia aplicada, complicações em injetáveis e medicina regenerativa.