Botox no queixo (mentual) e no DAO: canto da boca caído

O canto da boca caído é obra do depressor do ângulo da boca (DAO), mas o planejamento com toxina trata o DAO e o mentual como uma unidade: os dois puxam o terço inferior para baixo, dividem o mesmo vizinho delicado — o depressor do lábio inferior — e, quando só um é bloqueado, o outro passa a aparecer. O ponto do DAO fica lateral à linha de marionete, no plano do músculo; o do mentual, baixo e central no queixo. O erro que mais custa caro é a toxina chegar ao depressor do lábio inferior e deixar o lábio torto ao falar.

Por que tratar DAO e mentual juntos

Os dois são depressores do terço inferior e trabalham em conjunto quando o paciente faz a expressão de desagrado: o DAO abaixa as comissuras e o mentual eleva e projeta o lábio inferior, enrugando a pele do queixo e aprofundando o sulco entre lábio e mento. Na face que envelhece, a soma dos dois vetores desenha a “boca triste” — comissura para baixo, sulco labiomandibular marcado e queixo contraído.

O consenso italiano de Fundarò e colaboradores (2026, Toxins), com um painel de 14 injetores experientes e revisão de 16 consensos internacionais publicados entre 2004 e 2024, analisou justamente o trio mentual, DAO e platisma. As indicações com consenso forte foram a comissura voltada para baixo, no DAO, e o queixo em “casca de laranja” e a hiperatividade, no mentual. O próprio painel aponta o papel funcional desses músculos como a razão de o terço inferior ter mais risco de complicação do que o superior.

Anatomia do DAO: triangular, superficial e sobreposto

O DAO é um músculo em forma de triângulo, de base na borda da mandíbula e ápice no modíolo. Nasce na linha oblíqua da mandíbula, logo lateral ao mento, sobe e converge para a comissura. A borda medial cobre parte do depressor do lábio inferior, sobretudo embaixo; a borda lateral encosta no risório, no zigomático maior e no platisma, cujas fibras continuam por baixo do DAO.

Três estudos de imagem e dissecção definem a posição real do músculo:

• A área segura em leque. Choi e colaboradores (2014, Plastic and Reconstructive Surgery), em 42 hemifaces, traçaram duas linhas a partir do modíolo — uma até o cruzamento da borda lateral do DAO com a mandíbula, a 44,7° da vertical, e outra até o ponto mais côncavo da borda medial, a 31,8°. O leque entre essas linhas e a borda mandibular foi apontado como o local mais seguro e eficaz para a injeção.
• A profundidade e a sobreposição medidas em vivo. Zhang e colaboradores (2024, Aesthetic Surgery Journal) examinaram o DAO por ultrassom em 41 pacientes, usando o sulco labiomandibular como referência. A profundidade média da pele ao músculo foi de 5,26, 5,61 e 8,42 mm nas três zonas avaliadas, e a sobreposição com o depressor do lábio inferior cresceu da zona 1 para a zona 3: 4,74, 9,68 e 14,54 mm. Em quase um terço dos pacientes não havia fibras do DAO na zona 1 ou na zona 2 do sulco. A recomendação dos autores é injetar nos terços médio e inferior do sulco labiomandibular, a 4 a 5 mm de profundidade.
• O músculo fora do lugar esperado. Urso e colaboradores (2026, Aesthetic Surgery Journal Open Forum) fizeram ultrassom em 290 pacientes caucasianos: só 20,2% tinham o DAO alinhado com a linha médio-pupilar clássica, e 79,8% o tinham deslocado 2 a 5 mm para fora. A profundidade média foi de 3,1 mm, maior nos pacientes com sobrepeso ou obesidade, e houve sobreposição com o depressor do lábio inferior em 12%.

A leitura conjunta é direta: a referência de superfície orienta, mas o DAO varia de posição e de profundidade de um paciente para outro, e a sobreposição com o depressor do lábio inferior é maior na metade de baixo do músculo.

Ponto alto ou ponto baixo no DAO?

É a discussão técnica mais viva da região, e os estudos chegam a respostas diferentes:

• Moradi e colaboradores (2023, Dermatol Surg) testaram, contra placebo, três pontos na metade superior do DAO com 1,5 U de onabotulinumtoxinA por ponto. Todos os tratados melhoraram na escala global de melhora estética na 4ª semana, e 90% na 12ª. A lógica é ficar longe da porção inferior, onde o depressor do lábio inferior está mais exposto.
• Zhang e colaboradores (2026, Plastic and Reconstructive Surgery), num ensaio randomizado duplo-cego medido por fotogrametria 3D, encontraram efeito maior com a injeção no DAO inferior do que no superior; somar pontos no platisma melhorou ainda mais a posição da comissura e a satisfação, e a diferença de simetria labial ficou abaixo de 1 mm.

As duas escolhas são defensáveis e têm o mesmo preço: o ponto baixo bloqueia mais músculo, porém fica onde a sobreposição com o depressor do lábio inferior é maior; o ponto alto é mais seguro, porém pode render menos. O que decide é a anatomia daquele paciente, lida com a palpação do DAO em contração — e, quando disponível, com o ultrassom. No consenso de Fundarò, 92,8% dos membros do painel preferiram a injeção intramuscular, em geral num único ponto lateral à linha de marionete, para ficar dentro da zona segura e longe do depressor do lábio inferior.

Dose: o que os estudos usaram

Nenhuma bula de toxina traz indicação para o DAO ou para o mentual; a dose vem dos estudos.

• Consenso italiano (Fundarò, 2026): dose média total de 5,6 U no DAO, igual à média dos consensos internacionais revisados.
• Dose pela gravidade (He e colaboradores, 2026, Aesthetic Plastic Surgery): 51 pacientes receberam primeiro 3 U por lado num ponto único e, quatro meses depois, 3 a 15 U por lado em três pontos em triângulo, conforme a gravidade. As doses mais seguras e eficazes foram 3 U por lado nos casos leves, 6 U nos moderados e 12 U nos graves; os casos mais graves não tiveram resultado satisfatório nem com 15 U por lado. Nas duas técnicas, o efeito voltou à linha de base na 12ª semana.
• Expectativa calibrada (Munoz-Lora e colaboradores, 2025, Journal of Neural Transmission): 34 voluntários receberam 3 U de onabotulinumtoxinA por lado, a meia distância entre a comissura e a linha da mandíbula, seguindo o sulco labiomandibular. A altura da comissura subiu em média 5,22% e as escalas de gravidade melhoraram, mas a escala global de melhora estética não mudou de forma significativa — sinal de que, isolado, o DAO entrega um ganho que o paciente nem sempre percebe.

As unidades desses estudos são as da toxina que cada um usou. As bulas declaram que as unidades de Botox, Dysport e Xeomin não são intercambiáveis. Na formação do Dr. Thiago, ensina-se a conversão de referência — Botox para Dysport em 1 para 2,5, Botox para Xeomin em 1 para 1 — e, na troca de marca, começar na dose equivalente ou levemente abaixo, ajustando pela resposta.

Onde entra o mentual nesse plano

O mentual é o depressor central da unidade. Quando ele está hiperativo, o paciente com comissura caída costuma mostrar também o queixo enrugado e o lábio inferior projetado na expressão de desagrado. Tratar só o DAO nesse paciente melhora o canto da boca e deixa o queixo contraindo sozinho; tratar só o mentual relaxa o queixo e mantém a comissura puxada para baixo. Por isso a avaliação é conjunta:

1. Peça a expressão de tristeza ou desagrado e observe as comissuras, o sulco labiomandibular e o queixo ao mesmo tempo.
2. Palpe o DAO lateral à linha de marionete e o mentual no centro do queixo, com contração.
3. Veja o lábio inferior ao falar e ao sorrir mostrando os dentes de baixo: assimetria já presente precisa estar registrada em foto antes da toxina.
4. Decida a sequência: se o queixo é o que mais incomoda, a técnica do mentual tem regras próprias de altura e profundidade — o ponto fica baixo e central, longe do orbicular da boca.

Na prática da unidade, o mentual se trata com ponto baixo, sobre a proeminência óssea, e o DAO com ponto lateral; entre eles fica uma faixa que não recebe toxina, onde corre o depressor do lábio inferior.

A extensão do tratamento também pesa. No ensaio randomizado de Munoz-Lora e colaboradores (2026, Aesthetic Surgery Journal), com 80 pacientes em quatro grupos de cobertura crescente do platisma e do DAO, quanto maior a cobertura, maior e mais duradouro o deslocamento do tecido medido por estereofotogrametria — e mais efeitos adversos percebidos no 90º dia no grupo mais extenso. O índice de massa corporal se associou a menos resposta.

Complicações e como evitar

• Lábio inferior assimétrico. É a toxina no depressor do lábio inferior: o lábio não desce de um lado ao falar e ao mostrar os dentes de baixo. Previne-se com ponto lateral à linha de marionete, longe da porção baixa e medial do DAO, e volume pequeno por ponto. Moradi e Shirazi (2022, Plastic and Reconstructive Surgery), com dissecção e revisão de 275 pacientes, associam a técnica de três pontos na metade superior do DAO a bom resultado sem os efeitos da difusão para os músculos vizinhos.
• Sorriso alterado. Difusão lateral para o risório ou o zigomático maior muda o sorriso. Ponto profundo demais ou lateral demais aumenta esse risco.
• Dificuldade de vedar os lábios. Toxina do mentual subindo para o orbicular da boca prejudica beber no copo e algumas consoantes.

Se a assimetria aparecer, o retorno de revisão entre 15 e 30 dias é o momento de avaliar; retoque, quando houver, é pontual, de dose pequena e só onde ficou atividade. Há também o caminho do lado oposto: num relato de caso de uma única paciente, Bilal e colaboradores (2026, Aesthetic Surgery Journal Open Forum) corrigiram uma assimetria iatrogênica injetando o lado que ficou mais ativo — zigomático menor, DAO e mentual, 14 U no total da toxina usada por eles —, com equilíbrio restaurado em duas semanas. É uma descrição isolada, não um protocolo; a decisão depende do exame dinâmico de cada paciente. Novas aplicações respeitam o intervalo mínimo de 3 meses das bulas. Nota de transparência: o Dr. Thiago não tem relação comercial com nenhum fabricante de toxina botulínica.

Onde o terço inferior se pratica

DAO, mentual e depressor do lábio inferior cabem numa área de poucos centímetros, e a diferença entre um bom resultado e um lábio torto é a leitura da contração e a posição do ponto em relação à linha de marionete. A Pós Prática do Dr. Thiago Perfeito (médico, CRM-DF 23199, Medicina Estética e Regenerativa) trata essas unidades no módulo de Toxina e Preenchimento: o pré-work gravado traz a anatomia funcional dos três terços, e o sábado presencial combina demonstração comentada com execução supervisionada pelo aluno em paciente modelo, em turma de até oito médicos. Como a reconstituição muda o volume de cada ponto, vale rever diluição do Botox; os critérios para escolher um curso avançado estão em melhor curso de toxina botulínica avançada.

Dr. Thiago Perfeito · CRM-DF 23199

Medicina estética e regenerativa, Brasília–DF. Anatomia aplicada, complicações em injetáveis e medicina regenerativa.