Botox no sorriso gengival: pontos no levantador do lábio

No sorriso gengival por hiperatividade dos elevadores, a toxina vai no complexo levantador do lábio superior — levantador do lábio superior, levantador do lábio superior e da asa do nariz e zigomático menor —, em geral num ponto de cada lado, lateral à asa do nariz, onde os três músculos convergem (o chamado ponto de Yonsei). A dose é pequena e varia com a exposição gengival; o que decide o resultado é o diagnóstico da causa antes da agulha, porque gengiva aparecendo no sorriso nem sempre é lábio que sobe demais.

Primeiro a causa: quando a toxina é a ferramenta certa

A exposição gengival excessiva tem origens diferentes, e a toxina só age sobre uma delas. Tatakis e Silva (2023, Journal of Dentistry), numa revisão sobre as causas de tecido mole, apontam a erupção passiva alterada e o lábio superior hipermóvel como as duas principais; para a primeira, a correção estabelecida é o aumento de coroa estético, e para a segunda, o reposicionamento labial cirúrgico. A meta-análise de Rojo-Sanchis e colaboradores (2023, Journal of Clinical Medicine) lembra que, quando a gengiva aparece por excesso vertical da maxila, a solução ideal é a cirurgia ortognática; a toxina entra nos casos limítrofes e quando a causa é a hiperatividade do complexo levantador.

Na prática, a avaliação separa quatro perguntas:

• Em repouso, quanto do incisivo aparece? Exposição grande já em repouso sugere componente esquelético ou lábio curto, e não só músculo.
• Os dentes têm proporção normal? Coroas curtas e quadradas, com muita gengiva cobrindo o esmalte, apontam para erupção passiva alterada — assunto do periodontista.
• Quanto o lábio sobe do repouso ao sorriso máximo? É essa excursão que a toxina reduz. Lábio que sobe muito sobre dentes e maxila normais é o caso típico.
• Onde a gengiva aparece? Só na frente, só atrás, nos dois lugares ou de um lado só — a resposta define os pontos.

Esse roteiro não substitui a avaliação odontológica quando há dúvida sobre dente ou maxila; ele evita tratar com toxina um sorriso que precisa de outro profissional. Nos casos mistos, o encaminhamento e a toxina podem andar juntos.

Os músculos que levantam o lábio

Três elevadores fazem a maior parte do trabalho no sorriso gengival:

• Levantador do lábio superior e da asa do nariz — o mais medial, desce junto à parede lateral do nariz; também dilata a narina e aprofunda o sulco nasogeniano superior.
• Levantador do lábio superior — nasce na borda infraorbital e desce quase vertical até o lábio.
• Zigomático menor — mais lateral e oblíquo, vem do osso zigomático.

Hwang e colaboradores (2009, Angle Orthodontist) dissecaram 50 hemifaces de 25 cadáveres e mediram o ângulo de cada vetor em relação à linha média: em média 25,8° para o levantador do lábio superior, 55,7° para o zigomático menor e −20,2° para o levantador do lábio superior e da asa do nariz, sem diferença entre sexos nem entre lados. A inserção do levantador do lábio superior era coberta, em parte ou toda, pelos outros dois, e os três convergiam na área lateral à asa do nariz. Os três vetores passavam perto de uma região triangular formada por três marcos de superfície, e o centro desse triângulo foi batizado de ponto de Yonsei.

Classificar o sorriso para escolher os pontos

Mazzuco e Hexsel (2010, Journal of the American Academy of Dermatology) avaliaram 16 pacientes antes da toxina e descreveram quatro tipos de sorriso gengival pela área de gengiva exposta: anterior, posterior, misto e assimétrico. Usaram abobotulinumtoxinA com uma técnica para cada tipo, guiada pelos músculos mais envolvidos, e a exposição gengival diminuiu em todos os pacientes, com melhora média de 75,09%. Dois tiveram efeitos adversos leves, corrigidos com doses adicionais.

A lógica anatômica que a classificação organiza é direta:

• Anterior (gengiva aparecendo sobre os incisivos): o alvo são os elevadores mediais, no ponto lateral à asa do nariz.
• Posterior (gengiva aparecendo sobre pré-molares e molares): os elevadores mais laterais e oblíquos pesam mais, e o ponto se desloca para fora.
• Misto: os dois territórios.
• Assimétrico: dose diferente de cada lado — ou só de um —, conforme o lado que sobe mais.

O ponto de Yonsei: o que os estudos mostram

A pergunta prática é se um ponto só, no centro do triângulo, rende o mesmo que injetar direto no levantador do lábio superior e da asa do nariz. Gong e colaboradores (2024, Plastic and Reconstructive Surgery) responderam com um ensaio clínico randomizado e duplo-cego em 49 participantes com exposição gengival anterior de pelo menos 3,0 mm. Um grupo recebeu 6 U de toxina botulínica tipo A no ponto de Yonsei (3 U de cada lado); o outro, a mesma dose no levantador do lábio superior e da asa do nariz. A exposição anterior e a posterior caíram em 4, 12 e 24 semanas e voltaram ao valor inicial em 48 semanas nos dois grupos, sem diferença entre eles. Conclusão dos autores: os dois locais servem.

O ponto, porém, foi descrito em faces coreanas. Booysen e colaboradores (2023, Clinical and Experimental Dental Research) dissecaram 19 cadáveres sul-africanos brancos, mediram os ângulos dos elevadores e desenharam círculos de 2 cm de diâmetro (1 cm de raio) em volta de cada ponto para estimar até onde a toxina alcançaria. Os ângulos eram mais fechados que os da população coreana, e, nessa amostra, os autores concluíram que o ponto de Yonsei não alcançava os músculos de forma eficaz. Numa população miscigenada como a brasileira, o recado é palpar o músculo em sorriso forçado e ajustar o ponto à face que está na cadeira.

Dose: de onde vêm os números

Este é um uso fora de bula: nenhuma das bulas de Botox, Dysport e Xeomin declara dose para sorriso gengival. Os números vêm de estudo, e cada um está preso à marca usada nele.

• Na meta-análise de Rojo-Sanchis e colaboradores, as doses nos estudos incluídos foram de 1,25 a 7,5 U por lado, nos três elevadores.
• A revisão sistemática de Wang e colaboradores (2024, Toxicon), com 13 ensaios prospectivos controlados, descreve a dose definida pela gravidade da exposição gengival — que, antes da injeção, ia de 3,5 a 6,8 mm em média.
• No ensaio de Gong, foram 3 U de cada lado.

Quando o estudo usa uma marca e o consultório outra, as bulas são categóricas: as unidades não são intercambiáveis entre produtos. Na formação do Dr. Thiago, o aluno aprende também a conversão de referência — Botox para Dysport na proporção de 1 para 2,5 e Botox para Xeomin de 1 para 1 —, com a regra de começar na dose equivalente ou um pouco abaixo e corrigir pela resposta do paciente. No sorriso gengival essa prudência pesa mais do que em outras áreas, porque o excesso aparece no sorriso de todo dia. Diferenças práticas entre as marcas estão em Botox ou Dysport: diferenças que importam para o injetor.

Passo a passo da aplicação

1. Fotografe e meça. Repouso e sorriso máximo, de frente e de três quartos, com a exposição gengival em milímetros sobre os incisivos e sobre os dentes posteriores. Sem a medida inicial, não há como julgar o retorno.
2. Classifique o sorriso. Anterior, posterior, misto ou assimétrico; anote o lado que sobe mais.
3. Palpe os elevadores. Peça um sorriso forçado e sinta, lateral à asa do nariz, o feixe que sobe. Em faces de ângulo mais fechado, o ponto pode ficar mais perto do nariz do que o desenho clássico sugere.
4. Marque um ponto por lado no cruzamento dos vetores (ponto de Yonsei ou o próprio levantador do lábio superior e da asa do nariz); no sorriso posterior, acrescente o território lateral.
5. Injete com agulha fina. Na conduta do Dr. Thiago, toxina vai com agulha de 30 a 32 G, em microbolus, sem aspirar — em toxina não é necessário — e nunca com microcânula.
6. Comece baixo e simétrico, salvo no sorriso assimétrico, em que a dose segue o lado mais ativo.
7. Registre e reveja. Produto, lote, diluição, unidades por ponto e foto. O consentimento é por escrito. A revisão fica entre 15 e 30 dias — perto do pico de efeito que Wang e colaboradores descrevem entre 2 e 4 semanas.

Quanto dura

Polo (2008, American Journal of Orthodontics and Dentofacial Orthopedics) tratou 30 pacientes com onabotulinumtoxinA e acompanhou por 24 semanas. A exposição gengival média caiu de 5,2 mm para 0,09 mm em 2 semanas, com descida média do lábio de 5,1 mm; depois foi subindo aos poucos, e em 24 semanas ainda não tinha voltado ao valor inicial — a projeção do autor era voltar entre 30 e 32 semanas. A revisão de Wang descreve efeito por até 12 a 24 semanas, e no ensaio de Gong a exposição só voltou ao ponto de partida em 48 semanas. A conversa com o paciente, portanto, é de efeito temporário, com reaplicação respeitando o intervalo mínimo de 3 meses das bulas.

O que pode dar errado — e como evitar

• Lábio longo demais no sorriso. Excesso de bloqueio tira mais excursão do que o sorriso precisa e o lábio passa a cobrir os incisivos. Por isso a dose começa baixa: acrescentar na revisão é simples; esperar o efeito passar leva meses.
• Assimetria. Um lado responde mais que o outro, ou a assimetria prévia não foi registrada. No estudo de Mazzuco e Hexsel, os efeitos adversos leves foram corrigidos com dose adicional — o retoque existe para isso, desde que a foto inicial mostre como era.
• Ponto lateral demais. Avançar em direção ao zigomático maior sem indicação de sorriso posterior altera o canto da boca e o formato do sorriso.
• Tratar a causa errada. Erupção passiva alterada e excesso vertical da maxila não respondem à toxina; o paciente gasta e volta frustrado.

Quando o lábio é fino ou curto, a toxina pode ser combinada com preenchedor para dar altura ao vermelhão; a técnica de preenchimento está em como fazer preenchimento labial: técnica, volume e planos. O lugar do sorriso gengival na lista de habilidades avançadas aparece em o que um curso de toxina avançada precisa ensinar. Nota de transparência: o Dr. Thiago não tem relação comercial com nenhum fabricante de toxina botulínica.

Onde se aprende a ler esse sorriso

Separar um lábio hipermóvel de uma coroa curta, palpar o elevador que sobe e acertar a dose do primeiro lado são decisões que se aprendem olhando sorrisos reais, com alguém ao lado. No módulo de Toxina e Preenchimento da Pós Prática do Dr. Thiago Perfeito, a parte teórica do sábado é a demonstração comentada do mapa de pontos e das doses de referência da toxina; a parte prática é a execução pelo próprio aluno em paciente modelo, sob supervisão, numa turma de até 8 médicos. Antes do sábado, o pré-work gravado é obrigatório. Os outros módulos estão em /cursos/.

Dr. Thiago Perfeito · CRM-DF 23199

Medicina estética e regenerativa, Brasília–DF. Anatomia aplicada, complicações em injetáveis e medicina regenerativa.