Hialuronidase em alta dose pulsada: o protocolo

O protocolo de hialuronidase em alta dose pulsada (HDPH, na sigla em inglês) trata a oclusão vascular por ácido hialurônico só com a enzima: doses relativamente altas infiltradas em todo o tecido isquêmico, repetidas em intervalos curtos até a pele voltar a perfundir. A quantidade acompanha a extensão da área isquêmica, e não um número fixo; o fim do tratamento é clínico (enchimento capilar, cor da pele e ausência de dor), e não um total pré-definido. Na descrição original de DeLorenzi (2017, Aesthet Surg J), as doses eram repetidas a cada hora; revisões posteriores encurtaram o intervalo. Os números de dose por cenário estão em dose de hialuronidase por cenário; esta página trata da lógica do protocolo e de como ele se executa.

De onde o protocolo veio

Em 2014, a revisão de DeLorenzi sobre complicações vasculares dos preenchedores (Aesthet Surg J) descrevia um tratamento com várias frentes: hialuronidase imediata, pasta de nitroglicerina sob oclusão, ácido acetilsalicílico oral, compressas mornas e massagem vigorosa, com hialuronidase intra-arterial, oxigênio hiperbárico e outros vasodilatadores como segunda linha. Três anos depois, o mesmo autor publicou a atualização que deu nome ao HDPH. O resumo do artigo de 2017 descreve o protocolo novo como extremamente simples: só hialuronidase, em doses altas repetidas.

A mudança veio de uma hipótese explícita. Segundo DeLorenzi, é preciso inundar os vasos ocluídos com concentração suficiente de enzima, por tempo suficiente, para que o ácido hialurônico seja quebrado até que os fragmentos consigam atravessar o leito capilar. Nos dois anos de uso relatados, não houve perda parcial nem total de pele quando o protocolo começou em até dois dias do início da isquemia.

Os três fundamentos

1. A enzima não precisa entrar no vaso

A primeira dúvida de quem trata uma oclusão é como acertar a artéria. O protocolo dispensa essa mira. Num estudo de bancada, DeLorenzi (2014, Dermatol Surg) encheu segmentos amarrados de artéria facial de cadáver com um preenchedor monofásico e mergulhou-os em hialuronidase ou em soro fisiológico. Depois de 4 e 24 horas, só os segmentos imersos em enzima mostraram degradação do gel. A conclusão do autor é que a injeção intra-arterial direta provavelmente não é necessária para restaurar a circulação, e que o estudo apoia a infiltração difusa da enzima no tecido isquêmico.

2. A enzima dura pouco no tecido

Hong e colaboradores (2025, J Cosmet Dermatol), em experimentos em modelo animal, observaram que a atividade da hialuronidase diminui em até 30 minutos nos tecidos. O mesmo trabalho mostrou que preenchedores monofásicos precisam de concentrações maiores e de exposição mais longa do que os bifásicos para se dissolver. Se a enzima perde atividade rápido e o êmbolo pode resistir, uma única aplicação tende a deixar produto para trás. A repetição existe para manter a concentração no tecido enquanto o gel ainda está lá.

3. Repetir supera concentrar numa dose só

O dado experimental mais citado vem de Lee e colaboradores (2020, Plast Reconstr Surg). Em orelhas de coelho com oclusão criada por 0,1 mL de ácido hialurônico na artéria auricular central, doses totais semelhantes de enzima foram dadas de formas diferentes, 24 horas depois da oclusão. Como dado do estudo:

A leitura da tabela tem duas metades. Doses repetidas foram melhores do que a dose única, que é a conclusão dos autores. Mas o fracionamento extremo, em pulsos muito pequenos, foi pior do que a própria dose única. O protocolo é alta dose e pulsada: cada pulso precisa ter concentração suficiente para agir, e a repetição mantém essa concentração no tempo. O modelo é animal, com oclusão de 24 horas, e serve para entender a lógica, e não para copiar o número.

O protocolo, passo a passo

A descrição de DeLorenzi e a revisão do grupo CMAC (Murray e colaboradores, 2021, J Clin Aesthet Dermatol), que propõe um HDPH modificado, compõem a sequência abaixo. As doses e a diluição de cada passo seguem o protocolo escrito de cada serviço e a página de dose por cenário.

O CMAC também sugere usar lidocaína sem adrenalina como diluente: a infiltração repetida fica mais tolerável, e o anestésico tem efeito vasodilatador na derme. A adrenalina fica de fora: a diretriz do mesmo grupo para o manejo da oclusão (Murray e colaboradores, 2021, J Clin Aesthet Dermatol) lembra que ela mascara o branqueamento produzido pela oclusão, justamente o sinal que a reavaliação acompanha.

Por que o intervalo encurtou

O intervalo de uma hora do protocolo original foi revisto a partir da farmacologia. O CMAC argumenta que a enzima tem meia-vida curta no subcutâneo e no músculo, segundo modelos em roedores, e por isso propõe aplicar, massagear, reavaliar e voltar a aplicar se o fluxo não voltou, em vez de esperar uma hora. A revisão de Madero-Pérez e colaboradores (2025, Aesthetic Plast Surg) sobre oclusão com envolvimento só da pele descreve o mesmo intervalo de 15 a 20 minutos como tratamento principal. Os dois esquemas convivem na literatura; o que eles têm em comum é que a decisão de repetir depende da reavaliação da pele, e não do relógio.

A janela e os casos que chegam tarde

Quanto mais cedo o protocolo começa, mais previsível é o resultado. Na revisão de Madero-Pérez, a intervenção nas primeiras 4 a 6 horas melhora de forma significativa o prognóstico, e a isquemia em estágio inicial é reversível em até 80% dos casos. A revisão sistemática de Al-Alam Sansur e Destang (2023, Int J Oral Maxillofac Surg), que reuniu 186 casos de 72 estudos tratados com HDPH, encontrou resultados previsíveis e satisfatórios com a intervenção imediata; começar em até 24 horas da injeção interrompeu a progressão da necrose e evitou sequelas permanentes. Os autores lembram que a base é formada por relatos e séries de casos.

Caso tardio também se trata. Dewi e colaboradores (2026, Plast Reconstr Surg Glob Open) relataram uma paciente com dor crescente, alteração de cor e livedo cerca de 24 horas depois de preenchedor no mento, com enchimento capilar lento e pele mosqueada no queixo e no pescoço; o HDPH começou 25 horas depois da injeção, em doses seriadas ao longo de 15 horas, associado a ácido acetilsalicílico oral, compressas mornas e massagem, e no 21º dia a recuperação era completa, sem cicatriz. Tagaya e colaboradores (2025, Plast Reconstr Surg Glob Open) descreveram uma paciente que chegou 3 dias depois de preenchedor na fronte, já com pústulas e livedo, depois de uma primeira dose de enzima sem resposta. O protocolo pulsado, mantido por 4 dias, levou à epitelização completa no 30º dia e a uma recuperação quase completa, sem cicatriz, no 90º. A diretriz do CMAC orienta tentar dissolver o êmbolo mesmo quando já há áreas de necrose estabelecida.

O que entra além da enzima

O HDPH nasceu como protocolo de enzima pura, e a revisão do CMAC considera que medidas de suporte não são necessárias quando a isquemia é tratada cedo; casos que chegam com necrose estabelecida pedem cuidado de ferida. Outras revisões mantêm adjuvantes ao lado da hialuronidase. Madero-Pérez e colaboradores incluem antiagregante, porque o ácido hialurônico induz agregação plaquetária; corticoide para controlar a inflamação; vasodilatadores reservados para depois da resolução; e oxigênio hiperbárico para melhorar a oxigenação do tecido. Loyal e colaboradores (2022, Dermatol Surg), numa revisão voltada à prática, colocam o HDPH como base e as medidas adjuvantes, como a orientação por imagem e o oxigênio hiperbárico, em sequência escalonada.

O ultrassom muda a dose. Segundo a revisão de Madero-Pérez, localizar o produto por ultrassom pode reduzir a dose necessária em até dez vezes, porque a enzima passa a ser entregue onde o gel está. O raciocínio prático está em hialuronidase guiada por ultrassom.

Onde o HDPH não é a resposta inteira

O protocolo foi desenhado para a isquemia de pele. Perda visual, dor ocular, ptose ou sinais neurológicos são outra emergência, de minutos, que começa no consultório e termina na retaguarda oftalmológica; a sequência está em cegueira por preenchimento. O HDPH também não age sobre preenchedores que não são ácido hialurônico. E a enzima, como qualquer medicamento, pede checagem de história de alergia, com a ressalva de que a emergência não espera exame eletivo. A conduta geral da oclusão, da prevenção ao seguimento, está em oclusão vascular por ácido hialurônico.

Onde o protocolo se ensaia

O HDPH parece simples no papel e exige ensaio para sair na hora: quem mede o enchimento capilar, quem reconstitui os frascos, quem marca a área, quem cronometra a reavaliação. Na Pós Prática do Dr. Thiago Perfeito (médico, CRM-DF 23199, Medicina Estética e Regenerativa), protocolo de oclusão vascular e hialuronidase fazem parte do bloco de segurança vascular do módulo B1 · Toxina e Preenchimento Essencial. A teoria vem antes, no pré-work gravado obrigatório; o sábado presencial em Brasília reúne demonstração comentada e execução supervisionada em paciente modelo, em turma de até oito médicos. Os critérios para comparar cursos dessa área estão em como escolher um curso de complicações em injetáveis.

Em resumo

O HDPH se apoia em três fatos: a enzima atravessa a parede do vaso, perde atividade rápido no tecido e funciona melhor em pulsos repetidos com concentração suficiente do que numa dose única. Daí a execução: marcar o território, infiltrar a área inteira, massagear, reavaliar o enchimento capilar e repetir até a pele voltar. O intervalo encurtou de uma hora para 15 a 20 minutos nas revisões mais recentes; a régua de dose por cenário fica na página própria. Outros temas de segurança estão na Biblioteca.

Dr. Thiago Perfeito · CRM-DF 23199

Medicina estética e regenerativa, Brasília–DF. Anatomia aplicada, complicações em injetáveis e medicina regenerativa.