Seguro de responsabilidade civil médica: o que cobre e as perguntas antes de contratar

O consultório está quase pronto e o corretor manda três propostas. Elas vêm organizadas pelo valor segurado e pelo prêmio anual, e a tentação é escolher a de limite mais alto pelo menor preço. O que não aparece na primeira página de nenhuma delas é o que cada apólice deixa de fora.

A resposta direta: avalie a apólice pelo que fica fora da cobertura, não pelo valor segurado. Compare as propostas numa tabela de 8 itens: base de cobertura (reclamação × ocorrência); período retroativo; prazo complementar após o cancelamento; defesa jurídica; limite por evento × agregado anual; franquia/POS; procedimento estético e ato fora do contrato; equipe e PJ. Mande ao corretor 12 perguntas por escrito, cada uma ligada a uma linha da tabela, e procure na cláusula as exclusões que costumam passar batido. A exclusão decide antes do limite: o valor segurado só conta depois que o caso foi aceito. O seguro pode cobrir o custo financeiro de uma reclamação; a responsabilidade médica, pelo Código de Ética Médica, é sempre pessoal.

Por que a comparação pelo valor segurado engana

Duas apólices com o mesmo limite podem proteger coisas muito diferentes. Uma responde a reclamações feitas hoje sobre atos de anos atrás; a outra só responde a atos feitos depois da data em que foi assinada. Uma paga a defesa por fora do limite; a outra desconta a defesa do mesmo valor que pagaria uma indenização. Na proposta resumida, as duas aparecem como a mesma linha: limite de tanto, prêmio de tanto.

O sistema invisível é este: o valor segurado só entra em jogo depois que a apólice aceitou o caso. Se o ato ficou fora da cobertura — porque foi anterior à data retroativa, porque o procedimento não estava declarado, porque a reclamação chegou depois do cancelamento —, o limite não importa. É por isso que a exclusão decide antes do limite.

E há um terceiro ponto, que o seguro não muda. O Código de Ética Médica veda ao médico causar dano ao paciente por ação ou omissão caracterizável como imperícia, imprudência ou negligência, e diz, no parágrafo único do mesmo artigo, que a responsabilidade médica é sempre pessoal e não pode ser presumida.

O mecanismo: a apólice se lê no tempo antes de se ler em valor

A primeira coisa a fixar é a base de cobertura. Na apólice por reclamação, responde a apólice que está vigente quando a reclamação é feita, desde que o ato tenha acontecido depois da data retroativa. Na apólice por ocorrência, responde a apólice que estava vigente quando o ato aconteceu, seja quando for que a reclamação chegue. A definição exata de "reclamação" e de "ocorrência" está na cláusula de cada apólice — confirme ali, e não na proposta.

Na base de reclamação, três datas governam tudo: a data do ato, a data da reclamação e a data retroativa. Quando o médico troca de seguradora, a pergunta é se a nova apólice mantém a data retroativa da anterior; quando para de renovar, a pergunta é se existe prazo complementar para reclamações que chegam depois. Um vão entre essas datas é um período sem cobertura que nenhuma das duas apólices mostra na primeira página.

Bloco 1 — a tabela comparativa de coberturas, em 8 linhas

Copie a tabela, uma cópia por proposta. Cada linha é um item a conferir na apólice, não na proposta resumida. A coluna do meio é o que perguntar; as duas da direita são a resposta que protege e a resposta que expõe.

Bloco 2 — as 12 perguntas para o corretor

Mande por escrito e peça resposta por escrito, com o número da cláusula ao lado de cada uma. Entre parênteses, a linha da tabela que a resposta preenche.

1. A apólice é por reclamação ou por ocorrência, e em qual cláusula está a definição de "reclamação"? (linha 1)
2. Qual é a data retroativa, e ela é anterior a [DATA DO MEU PRIMEIRO ATENDIMENTO]? (linha 2)
3. Se eu vier desta apólice para outra, ou de outra para esta, a data retroativa da anterior é mantida? (linha 2)
4. Existe prazo complementar para reclamações feitas depois do cancelamento ou da não renovação? Qual é, e é automático ou contratado à parte? (linha 3)
5. O prazo complementar vale em troca de seguradora, pausa na atividade, aposentadoria e morte? Em quais destas não vale? (linha 3)
6. A defesa cobre processo cível, processo ético no CRM e processo criminal? Quais dos três? (linha 4)
7. Os custos de defesa saem de dentro do limite segurado ou são somados a ele? (linha 4)
8. Quem escolhe o advogado de defesa, e em que condições? (linha 4)
9. Qual é o limite por evento e qual é o limite agregado anual? (linha 5)
10. Existe franquia ou participação obrigatória? Como se calcula, e ela incide sobre a defesa? (linha 6)
11. Os procedimentos [LISTA DOS PROCEDIMENTOS QUE FAÇO] estão na lista de atividades declaradas? E o ato feito em [OUTRO ESTABELECIMENTO ONDE ATENDO]? (linha 7)
12. A apólice cobre a pessoa jurídica [RAZÃO SOCIAL] e a equipe, ou só a pessoa física do médico? (linha 8)

Bloco 3 — as exclusões que costumam passar batido

Estas não são afirmações sobre o que as apólices excluem: são perguntas para você procurar na cláusula de exclusões e na proposta que assinou.

1. Procedimento fora da habilitação declarada. A cláusula exclui ato fora das atividades declaradas na proposta? O que você declarou cobre tudo o que faz hoje e o que pretende começar a fazer?
2. Ato anterior à data retroativa. A cláusula exclui reclamação sobre ato anterior à data retroativa, mesmo que a reclamação chegue com a apólice vigente?
3. Multa e dano moral punitivo. A cláusula exclui multa, penalidade ou parcela de indenização de caráter punitivo? Como ela chama essas parcelas?
4. Sinistro não comunicado no prazo. Qual é o prazo para comunicar à seguradora uma reclamação ou um fato que pode virar reclamação, e o que acontece se ele não for cumprido?
5. Atividade não declarada na proposta. A apólice pode recusar o caso se a proposta omitiu atividade, local de atendimento ou vínculo? Quando você muda de rotina, a proposta precisa ser atualizada?

Como aplicar conforme o tipo de consultório

Quem abre o primeiro consultório e ainda não tinha seguro tem a leitura mais simples na linha 2, mas deve olhar a linha 3 desde já: o dia em que parar de renovar também precisa estar coberto. Quem troca de seguradora tem o ponto mais sensível na pergunta 3 — a data retroativa mantida é o que evita o vão do exemplo acima.

Quem faz procedimentos eletivos, estéticos ou cirúrgicos, em consultório próprio ou em outro estabelecimento, depende da linha 7 mais do que do limite: a pergunta 11 precisa ser respondida com a lista nominal, procedimento por procedimento. Quem atende por PJ ou com equipe que executa parte do atendimento deve conferir a linha 8 antes de qualquer outra coisa, porque a reclamação pode chegar em nome da empresa. Em todos os casos, a resposta final sobre o texto da apólice é do corretor e do seu assessor jurídico; o roteiro acima é para que a conversa com eles aconteça pelas cláusulas.

O seguro entra na lista de custos fixos do consultório desde a abertura, ao lado de aluguel, equipe e sistemas. Para situar o prêmio no orçamento de quem está começando, veja quanto custa montar um consultório; para incluí-lo na conta mensal que decide o preço da consulta, veja quanto custa manter um consultório.

Conteúdo educacional de gestão para médicos. Não substitui orientação jurídica, contábil ou a consulta ao CRM da sua jurisdição.

Dr. Thiago Perfeito · CRM-DF 23199

Médico, dono de consultório particular em Brasília–DF. Escreve sobre gestão, precificação e operação de consultório a partir da própria prática — não de teoria de consultoria.