Documentos e mensagens da clínica

Tabela de opções de tratamento: como mostrar as alternativas para o paciente decidir

O médico termina a avaliação e apresenta um único caminho. Para uma proposta única o paciente só tem três respostas: sim, não ou "vou pensar". No consultório ao lado acontece o inverso: várias alternativas ditas de boca, e o paciente sai sem conseguir repetir em casa nem os nomes delas.

A resposta direta: mostre as alternativas por escrito, lado a lado, numa tabela em que toda linha preenche as mesmas seis colunas: opção, o que envolve, número de visitas, tempo de recuperação informado pelo médico, faixa de investimento e para quem é mais indicada. Pelo modelo Escolha Informada em 6 Colunas (EI-6), só entra a opção que o médico indicaria para aquele paciente, e nenhuma linha é incluída para fazer outra parecer barata. "Não tratar agora e reavaliar" entra como linha quando o médico indicaria observar aquele caso. Cada folha leva até quatro linhas, por decisão deste modelo; o que exceder depois de unir variações da mesma conduta segue numa segunda folha. A entrega tem uma fala de abertura e uma de fechamento, sem exigir decisão na hora, e o prontuário registra a opção escolhida, as não escolhidas ou a decisão pendente.

A folha-modelo, para copiar:

OPÇÕES DE TRATAMENTO — [NOME DA CLÍNICA]
Paciente: [NOME DO PACIENTE] · Data: [DATA DA CONSULTA]
Objetivo: [OBJETIVO DO PACIENTE, NAS PALAVRAS DELE]
Médico: [NOME DO MÉDICO], CRM-[UF DO CRM] [NÚMERO DO CRM]

OpçãoO que envolveNúmero de visitasTempo de recuperação (informado pelo médico)Faixa de investimentoPara quem é mais indicada
[NOME DA OPÇÃO A][O QUE A OPÇÃO A ENVOLVE][VISITAS DA OPÇÃO A][RECUPERAÇÃO DA OPÇÃO A][FAIXA DE INVESTIMENTO DA OPÇÃO A][PARA QUEM A OPÇÃO A É MAIS INDICADA]
[NOME DA OPÇÃO B][O QUE A OPÇÃO B ENVOLVE][VISITAS DA OPÇÃO B][RECUPERAÇÃO DA OPÇÃO B][FAIXA DE INVESTIMENTO DA OPÇÃO B][PARA QUEM A OPÇÃO B É MAIS INDICADA]
[NOME DA OPÇÃO C][O QUE A OPÇÃO C ENVOLVE][VISITAS DA OPÇÃO C][RECUPERAÇÃO DA OPÇÃO C][FAIXA DE INVESTIMENTO DA OPÇÃO C][PARA QUEM A OPÇÃO C É MAIS INDICADA]
Não tratar agora e reavaliar[O QUE O ACOMPANHAMENTO ENVOLVE][VISITAS DE REAVALIAÇÃO]Não se aplica[FAIXA DAS REAVALIAÇÕES][PARA QUEM OBSERVAR É MAIS INDICADO]

Ao pé da folha: "Esta tabela resume a parte prática das opções indicadas para o seu caso; os riscos de cada uma foram explicados em consulta. A faixa de investimento é estimativa: o valor fechado vem no orçamento da opção escolhida."

Em que estágio da clínica este tema pesa

  1. 0Improvisar
  2. 1Monetizar
  3. 2Atrair
  4. 3Estabilizar
  5. 4Priorizar
  6. 5Produtizar
  7. 6Otimizar
  8. 7Organizar
  9. 8Especializar
  10. 9Capitalizar

Estágio 3 · Estabilizar

Chega a primeira secretária. Seu trabalho muda de fazer para ensinar: roteiro, mensagem pronta, confirmação e no-show sob controle.

Seu papel
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Equipe
1 a 4 pessoas
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Uma proposta única pede sim ou não; várias ditas de boca não pedem nada

Com um único caminho na mesa, o paciente não tem com o que comparar dentro do consultório. A comparação acontece fora: com o valor que outra clínica informou por mensagem ou com a ideia de não fazer nada. O "vou pensar" leva essa comparação para casa, sem o médico.

O excesso falado falha por outro motivo. Ditas em sequência, as alternativas ganham descrições que não se alinham: uma é apresentada pela técnica, outra pelo valor, outra pelo tempo parado. Quem decide junto com o paciente em casa não esteve na sala. Falta, nos dois cenários, um documento em que as alternativas respondam às mesmas perguntas.

O mecanismo: só existe comparação quando toda linha responde às mesmas perguntas

As seis colunas são as perguntas que o paciente faz depois que sai: o que é, o que vou ter de fazer, quantas vezes venho, quanto tempo fico parado, quanto custa e se é para alguém como eu. Quando toda linha responde às seis, na mesma unidade, o paciente compara linha com linha. Quando uma linha deixa coluna em branco, a comparação passa a ser feita só pelas colunas que sobraram.

A tabela só serve à decisão se for honesta sobre o que contém. Uma linha que o médico não indicaria para aquele paciente não é alternativa: se entra para fazer a vizinha parecer mais barata, a folha vira peça de venda.

Dois dispositivos do Código de Ética Médica, ambos sob o chapéu "É vedado ao médico:", delimitam esta folha. O art. 31 veda "desrespeitar o direito do paciente ou de seu representante legal de decidir livremente sobre a execução de práticas diagnósticas ou terapêuticas, salvo em caso de iminente risco de morte": é esse direito de decidir que a tabela organiza, e a ressalva marca o limite da folha, feita para a decisão que pode esperar: a fala de fechamento diz que o paciente não precisa decidir hoje. O art. 34 veda "deixar de informar ao paciente o diagnóstico, o prognóstico, os riscos e os objetivos do tratamento, salvo quando a comunicação direta possa lhe provocar dano, devendo, nesse caso, fazer a comunicação a seu representante legal". Nenhuma das seis colunas é de riscos: a tabela não faz as vezes dessa informação, que é dada em consulta, antes da folha.

As seis colunas da tabela de opções (EI-6)

  1. 1Opção: só a que o médico indicaria para aquele paciente.
  2. 2O que envolve: o que o paciente vai ter de fazer.
  3. 3Número de visitas: toda ida ao consultório que a linha exige.
  4. 4Tempo de recuperação: informado pelo médico.
  5. 5Faixa de investimento: do tratamento inteiro da linha, não de uma sessão.
  6. 6Para quem é mais indicada: critério do paciente, não elogio da opção.
Toda linha preenche as seis colunas, na mesma unidade.
Modelo: EI-6 — Escolha Informada em 6 Colunas: as alternativas indicadas lado a lado, por escrito
  1. Liste só o que você indicaria. Aplique a cada conduta cogitada o teste de entrada: "eu indicaria esta conduta a este paciente se ela fosse a única linha da folha?". Resposta negativa tira a linha da folha. Nenhuma opção entra para servir de comparação de preço para outra.
  2. Decida se "não tratar agora e reavaliar" é linha. Ela passa pelo mesmo teste de entrada do passo 1: entra quando o médico indicaria observar aquele caso. Quando entra, preenche as mesmas colunas e conta como linha.
  3. Preencha as seis colunas de toda linha, na mesma unidade. Número de visitas conta toda ida ao consultório que a linha exige: sessões, procedimento e retornos. Faixa de investimento é a do tratamento inteiro da linha, não o valor de uma sessão. Coluna que não se aplica recebe "não se aplica"; linha com célula em branco não vai para a folha.
  4. Limite a folha a quatro linhas. O limite é decisão deste modelo, não número de mercado. Passou de quatro, una numa linha só as variações da mesma conduta (a mesma técnica com número de sessões diferente, por exemplo) e reflita a variação nas colunas de visitas e de investimento. Se ainda passar, continue numa segunda folha com as mesmas seis colunas e entregue as duas: o limite não tira da tabela uma opção indicada.
  5. Escreva a sexta coluna como critério do paciente. Comece por "Mais indicada para quem", seguido do critério clínico que o médico define e da prioridade do paciente: menos visitas, menor tempo de recuperação ou menor investimento. A célula está pronta quando não contém adjetivo sobre a opção nem promessa de resultado.
  6. Entregue a folha e registre a decisão. O médico entrega com a fala de abertura e a de fechamento, e anota no prontuário, no mesmo dia, a opção escolhida, as não escolhidas ou a decisão pendente.
Exemplo ilustrativo

Cenário e valores fictícios, só para refazer a conta das colunas. O médico cogitou seis condutas: A, B em 3 sessões, B em 4 sessões, C, D e não tratar agora. Passo 1: D não passa no teste de entrada, e sobram 6 − 1 = 5. Passo 2: o médico indicaria observar neste caso, e a linha fica. Passo 4, antecipado: cinco passa de quatro; as duas variações de B viram uma linha, 5 − 1 = 4. Passo 3, linha B: sessão a R$ 900, de 3 a 4 sessões, faixa de 3 × 900 = R$ 2.700 a 4 × 900 = R$ 3.600; com 1 retorno, de 3 + 1 = 4 a 4 + 1 = 5 visitas. Linha C: 6 sessões a R$ 400, 6 × 400 = R$ 2.400; 6 + 1 = 7 visitas. As linhas A e não tratar agora seguem a mesma regra. Os retornos de A, B e C, aqui, não são cobrados. A decisão que a conta sustenta é a do passo 3: por sessão, B e C distam 900 − 400 = R$ 500; pelo tratamento inteiro, o piso de B e a linha C distam 2.700 − 2.400 = R$ 300, e o teto de B e a linha C, 3.600 − 2.400 = R$ 1.200, com 4 a 5 visitas de um lado e 7 do outro. É a faixa inteira que vai para a folha. Refaça com as suas condutas, os seus valores e os seus retornos.

A entrega e o registro: as duas falas e o texto de prontuário

Fala de abertura, dita pelo médico ao entregar a folha: "Para [OBJETIVO DO PACIENTE, NAS PALAVRAS DELE], estes são os caminhos que eu indicaria no seu caso. Coloquei todos lado a lado, por escrito, para você comparar com calma. Os riscos de cada opção são os que acabei de explicar; a folha resume a parte prática."

Fala de fechamento: "A folha é sua. Você não precisa decidir hoje, e a indicação não muda se você levar para casa. Quando escolher, a [NOME DA SECRETÁRIA] envia o orçamento detalhado da opção. Se preferir não seguir com nenhuma agora, me diga também: eu anoto a sua decisão e o próximo passo que combinarmos."

Texto de registro em prontuário (redação-base; valide com o CRM da sua jurisdição se o registro deve trazer outros campos):

Se o paciente não seguir com nenhuma opção, OPÇÃO ESCOLHIDA recebe "Nenhuma, por escolha do paciente" e todas as linhas vão para OPÇÕES NÃO ESCOLHIDAS. Isso difere da linha "não tratar agora e reavaliar": ali o médico indicou observar; aqui o paciente recusou o indicado. Quando o paciente que levou a tabela responde, o médico faz novo registro, com a data da resposta, e preenche OPÇÃO ESCOLHIDA e OPÇÕES NÃO ESCOLHIDAS.

A sexta coluna em quatro especialidades

A tabela contrapõe a sexta coluna escrita como elogio da opção à mesma célula escrita pelo passo 5; o colchete [CRITÉRIO CLÍNICO DO CASO] é do médico.

EspecialidadeCélula escrita como elogio da opção (evitar)Célula escrita pelo passo 5
Ortopedia"A cirurgia é a solução definitiva.""Mais indicada para quem [CRITÉRIO CLÍNICO DO CASO] e prefere um único procedimento, podendo se organizar para o tempo de recuperação desta linha."
Oftalmologia"É a tecnologia mais moderna da clínica.""Mais indicada para quem [CRITÉRIO CLÍNICO DO CASO] e dá prioridade a menos idas ao consultório."
Ginecologia"É o tratamento que as pacientes preferem.""Mais indicada para quem [CRITÉRIO CLÍNICO DO CASO] e quer o menor tempo de recuperação, aceitando o número de visitas desta linha."
Procedimentos estéticos eletivos"É o protocolo premium, o resultado é outro.""Mais indicada para quem [CRITÉRIO CLÍNICO DO CASO] e aceita o tempo de recuperação desta linha para concentrar o tratamento em menos visitas."

Quando a faixa de uma opção cirúrgica deixa de fora componentes que não são do médico, como hospital e anestesia, escreva na célula o que ficou fora: sem isso, linhas com coberturas diferentes são lidas como iguais. Em acompanhamento contínuo, o número de visitas só é comparável com período declarado: ponha o período no cabeçalho da coluna. Esta página não diz qual conduta entra na tabela de nenhum caso.

A tabela não elimina o adiamento; muda o conteúdo dele. Quem leva a folha para casa adia a escolha entre linhas, e a conversa de consulta para esse momento está em o que fazer quando o paciente diz "vou pensar". Para a decisão que ficou pendente no prontuário, o contato seguinte da clínica está em follow-up de orçamento do paciente.

Perguntas frequentes

Como apresentar opções de tratamento ao paciente sem confundir?

Por escrito, lado a lado, numa tabela em que toda linha preenche as mesmas seis colunas: opção, o que envolve, número de visitas, tempo de recuperação informado pelo médico, faixa de investimento e para quem é mais indicada. Ditas de boca, as alternativas ganham descrições que não se alinham: uma é apresentada pela técnica, outra pelo valor, outra pelo tempo parado. Com as mesmas colunas, na mesma unidade, o paciente compara linha com linha. O médico entrega a folha com uma fala de abertura e uma de fechamento, sem exigir decisão na hora.

Quantas opções de tratamento devo mostrar ao paciente?

As que você indicaria para aquele paciente, e só elas. O teste de entrada é uma pergunta: eu indicaria esta conduta a este paciente se ela fosse a única linha da folha? Resposta negativa tira a linha da folha. O modelo EI-6 limita cada folha a quatro linhas, e esse limite é decisão do modelo, não número de mercado. Passou de quatro, una numa linha só as variações da mesma conduta, como a mesma técnica com número de sessões diferente, e reflita a variação nas colunas de visitas e de investimento. Se ainda passar, continue numa segunda folha com as mesmas seis colunas e entregue as duas: o limite não tira da tabela uma opção indicada.

Devo incluir não fazer nada entre as opções de tratamento?

A linha não tratar agora e reavaliar entra quando o médico indicaria observar aquele caso. Quando entra, ela preenche as mesmas colunas das outras e conta como linha dentro do limite de quatro. Isso é diferente de o paciente recusar tudo o que foi indicado: na linha da tabela, foi o médico quem indicou observar; na recusa, o registro em prontuário traz Nenhuma, por escolha do paciente no campo da opção escolhida, e todas as linhas vão para o campo das opções não escolhidas.

Posso colocar uma opção mais cara na tabela só para a outra parecer barata?

Pelo modelo EI-6, não. Só entra na tabela a opção que o médico indicaria para aquele paciente, e nenhuma linha é incluída para servir de comparação de preço para outra. Uma linha que o médico não indicaria para aquele paciente não é alternativa: se entra para fazer a vizinha parecer mais barata, a folha vira peça de venda. O teste de entrada resolve caso a caso: eu indicaria esta conduta a este paciente se ela fosse a única linha da folha? Se a resposta for negativa, a linha sai da folha.

A tabela de opções substitui a explicação dos riscos ao paciente?

Não. Nenhuma das seis colunas é de riscos. O Código de Ética Médica, no art. 34, sob o chapéu É vedado ao médico, veda deixar de informar ao paciente o diagnóstico, o prognóstico, os riscos e os objetivos do tratamento, salvo quando a comunicação direta possa lhe provocar dano, devendo, nesse caso, fazer a comunicação a seu representante legal. A tabela não faz as vezes dessa informação, que é dada em consulta, antes da folha. Por isso o pé da folha-modelo diz que ela resume a parte prática das opções e que os riscos de cada uma foram explicados em consulta.

Como comparar na mesma tabela um tratamento por sessão e um procedimento único?

Pela mesma unidade nas duas linhas. A faixa de investimento é a do tratamento inteiro da linha, não o valor de uma sessão: multiplique o valor da sessão pelo número de sessões previsto, e use o menor e o maior número de sessões quando houver variação. O número de visitas conta toda ida ao consultório que a linha exige: sessões, procedimento e retornos. Coluna que não se aplica recebe não se aplica, e linha com célula em branco não vai para a folha. No exemplo fictício da página, a distância entre duas linhas muda quando o valor da sessão dá lugar ao do tratamento inteiro, e é o segundo que vai para a folha.

O que anotar no prontuário quando o paciente escolhe uma opção de tratamento?

A redação-base desta página tem seis campos: opções apresentadas, com a data da consulta, o objetivo do paciente nas palavras dele e a anotação de que diagnóstico, prognóstico, riscos e objetivos do tratamento foram informados em consulta; opção escolhida, ou decisão pendente quando o paciente levou a tabela; opções não escolhidas, por escolha do paciente, depois de informado; motivo declarado; próximo passo com data; e identificação do médico com CRM. O registro é feito no mesmo dia da entrega da folha. Quando a decisão pendente se resolve, entra novo registro com a data da resposta. Valide com o CRM da sua jurisdição se o registro deve trazer outros campos.

Referências

  1. Conselho Federal de Medicina. Código de Ética Médica (CEM 2019, PDF) — sob o chapéu "É vedado ao médico:", art. 31 (desrespeitar o direito do paciente ou de seu representante legal de decidir livremente sobre a execução de práticas diagnósticas ou terapêuticas, salvo em caso de iminente risco de morte), que sustenta a frase de que a tabela organiza o direito de decidir e é feita para a decisão que pode esperar; e art. 34 (deixar de informar ao paciente o diagnóstico, o prognóstico, os riscos e os objetivos do tratamento, salvo quando a comunicação direta possa lhe provocar dano, devendo, nesse caso, fazer a comunicação a seu representante legal), que sustenta a frase de que a tabela não faz as vezes dessa informação, dada em consulta.

Este conteúdo é informativo e voltado a gestores e profissionais de saúde. Não substitui orientação jurídica, contábil ou do conselho profissional.

Dr. Thiago Perfeito, CRM-DF 23199
Dr. Thiago Perfeito · CRM-DF 23199
Médico, dono de consultório particular em Brasília–DF. Escreve sobre gestão, precificação e operação de consultório a partir da própria prática — não de teoria de consultoria.

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