Paciente recusou o tratamento indicado: como registrar isso por escrito
O paciente ouve a indicação, agradece e diz que não vai fazer. No prontuário fica uma linha: "paciente recusou o tratamento proposto". Meses depois o quadro evolui, e a linha não diz o que foi indicado, o que foi explicado antes da decisão, nem em que termos ele decidiu. A conversa aconteceu inteira; o registro guardou o desfecho e perdeu o caminho.
A resposta direta: anotar "paciente recusou" guarda o desfecho e perde o que o sustenta. O documento que sustenta separa três camadas — o que foi indicado, o que foi explicado antes da decisão, o que o paciente decidiu — em cinco blocos, e traz impresso o que a decisão dispara: alcance restrito à conduta e à data descritas, em atendimento eletivo; revogação a qualquer momento pelo canal indicado; duas vias; e, na agenda, horário liberado quando ele decide não realizar a conduta e remarcado quando apenas adia. O modelo abaixo traz os cinco blocos e a frase de prontuário.
Por que "paciente recusou" é um registro que não sustenta nada
Aquela linha guarda o desfecho e apaga o que o produziu. Não responde a três perguntas que qualquer leitura posterior do prontuário faz: o que foi indicado, com que objetivo e em que prazo; o que foi explicado antes de ele decidir; e em que termos ele decidiu — para agora ou para sempre, com acompanhamento ou sem.
Cada ausência tem efeito previsível. Sem o registro da indicação, o leitor futuro não distingue exame de conduta terapêutica nem sabe se havia prazo, e "recusou" passa a ser lido como "não foi oferecido". Sem o que foi explicado, o papel não separa decisão tomada com informação de decisão tomada sem ela. E sem os termos, um "não agora, mas me acompanhe" fica indistinguível de abandono do quadro.
O efeito seguinte é operacional. Como a recusa não ficou em campo que a recepção lê, o paciente segue na fila de retomada daquela indicação e recebe, semanas depois, a mensagem que oferece o mesmo procedimento — o que não parece cuidado, e sim insistência. E o horário reservado continua bloqueado na agenda, porque a decisão não disparou regra nenhuma.
O mecanismo: a recusa é uma decisão informada, e o registro precisa mostrar as três coisas que a formam
Quem diz "vou pensar" ainda está decidindo; quem recusa já decidiu. O documento que serve a um não serve ao outro: tratar hesitação como recusa fecha cedo uma conversa aberta, e tratar recusa como hesitação alimenta a insistência. O documento útil registra a decisão e mostra, no mesmo papel, que ela veio depois da explicação.
Daí as três camadas: o que foi indicado, o que foi explicado antes da decisão, o que o paciente decidiu.
Quatro dispositivos do Código de Ética Médica balizam esse desenho, todos redigidos como condutas vedadas ao médico. O primeiro arrola desrespeitar o direito do paciente ou de seu representante legal de decidir livremente sobre a execução de práticas diagnósticas ou terapêuticas, salvo em caso de iminente risco de morte (art. 31) — diz de quem é a decisão, e a ressalva dele é o que limita este desenho ao atendimento eletivo. O segundo arrola deixar de garantir ao paciente o exercício do direito de decidir livremente sobre sua pessoa ou seu bem-estar, bem como exercer sua autoridade para limitá-lo (art. 24) — é a razão de o documento registrar a decisão sem contestá-la: um termo escrito como advertência trabalha contra o dispositivo que o justifica.
O terceiro arrola deixar de obter consentimento do paciente ou de seu representante legal após esclarecê-lo sobre o procedimento a ser realizado, salvo em caso de risco iminente de morte (art. 22) — nomeia a sequência que a camada 2 torna visível: o esclarecimento antecede a manifestação. O quarto arrola deixar de informar ao paciente o diagnóstico, o prognóstico, os riscos e os objetivos do tratamento, salvo quando a comunicação direta possa lhe provocar dano, devendo, nesse caso, fazer a comunicação a seu representante legal (art. 34); são quatro itens nessa lista, e os quatro entram na camada 2. Nenhum dos quatro diz como o seu documento deve ser diagramado, nem cria formulário obrigatório de recusa: a repartição em camadas é proposta de organização, não texto jurídico pronto para assinar. Valide a redação com seu assessor jurídico e verifique junto ao CRM da sua jurisdição.
- Bloco 1 — cabeçalho, identificação e contexto. Diz de quem é a decisão, quando e diante de quem: "TERMO DE CIÊNCIA E RECUSA DE CONDUTA INDICADA. Paciente: [NOME COMPLETO], [DOCUMENTO E NÚMERO], nascido(a) em [DATA]. Atendimento realizado em [DATA], às [HORA], por [NOME DO MÉDICO], CRM-[UF] [NÚMERO]. Acompanhante presente, se houver: [NOME] — [VÍNCULO]. Este documento registra uma decisão sobre a conduta do bloco 2 e não substitui o prontuário: uma via fica arquivada nele."
- Bloco 2 — camada 1, o que foi indicado. Descreve a conduta de que o paciente abre mão, com objetivo e prazo: "Achado ou diagnóstico que motivou a indicação: [DESCREVER]. Conduta indicada: [EXAME, TRATAMENTO OU PROCEDIMENTO — NOME E DESCRIÇÃO EM LINGUAGEM COMUM]. Objetivo: [O QUE A CONDUTA SE PROPÕE A MUDAR]. Prazo em que foi indicada: [IMEDIATO / ATÉ (DATA) / SEM PRAZO DEFINIDO]. Quem indicou: [NOME DO MÉDICO]."
- Bloco 3 — camada 2, o que foi explicado. Registra a informação entregue antes da decisão e a oportunidade de perguntar: "Foram explicados ao paciente, nesta data e em linguagem que ele declarou compreender: o diagnóstico ou achado descrito no bloco 2; o prognóstico com o tratamento e o prognóstico sem ele; os riscos do tratamento e os riscos de não realizar a conduta indicada, a saber [LISTAR OS MAIS PROVÁVEIS E OS MAIS GRAVES DE CADA LADO]; e os objetivos do tratamento. Alternativas apresentadas: [OUTRA CONDUTA POSSÍVEL] e [ACOMPANHAMENTO SEM TRATAR, COM (PERIODICIDADE)]. Sinais de alerta que devem trazer o paciente de volta antes do prazo: [LISTAR]. O paciente teve oportunidade de perguntar e as perguntas foram respondidas por [NOME]. Perguntas registradas: [TRANSCREVER OU ESCREVER 'nenhuma']."
- Bloco 4 — camada 3, o que o paciente decidiu. Colhe a manifestação com opções excludentes e assinatura, e prevê quem não assina: "Eu, [NOME DO PACIENTE], declaro que recebi as informações dos blocos 2 e 3, que pude perguntar e que decido, nesta data — marque uma opção; a primeira e a segunda registram decisão tomada sobre a conduta, a terceira registra que a decisão ainda não foi tomada: ( ) não realizar a conduta indicada por ora, mantendo acompanhamento deste quadro em [PERIODICIDADE]. ( ) não realizar a conduta indicada e não manter acompanhamento para este quadro. ( ) adiar a decisão até [DATA], quando retorno para nova conversa. Motivo, se eu quiser registrar: [ESCREVER OU DEIXAR EM BRANCO]. Assinatura do paciente: __________ Data: ____ Hora: ____. Assinatura do médico: __________. Quando o paciente não assina: conteúdo lido em voz alta na presença de [NOME DA TESTEMUNHA], [DOCUMENTO], que assina __________ registrando que o paciente manifestou a decisão acima e não assinou."
- Bloco 5 — alcance, revogação, vias e efeito na agenda. Diz até onde o papel vale e o que ele dispara: "Alcance: este termo se refere exclusivamente à conduta descrita no bloco 2, indicada em [DATA], em atendimento eletivo. Indicação nova, mudança de conduta ou retomada do mesmo tratamento em outra data pedem termo novo. Revogação: a decisão do bloco 4 pode ser revista pelo paciente a qualquer momento, por [CANAL], sem necessidade de justificar e sem prejuízo do atendimento; a revisão é registrada no prontuário na data em que chegar, e o paciente volta à fila de retomada desta indicação. Vias: emitido em duas vias, uma entregue a [NOME DO PACIENTE] e uma arquivada no prontuário. Efeito na agenda: marcada a primeira ou a segunda opção do bloco 4, o horário reservado para a conduta é liberado e o paciente sai da fila de retomada desta indicação; marcada a terceira, o horário é remarcado para [DATA]."
- A frase de registro no prontuário. É o espelho do termo dentro do prontuário, para colar e preencher: "Em [DATA], às [HORA], após avaliação, foi indicada [CONDUTA] para [ACHADO OU DIAGNÓSTICO], com o objetivo de [OBJETIVO] e prazo [PRAZO]. Foram explicados ao paciente, em linguagem comum, o diagnóstico, o prognóstico com e sem o tratamento, os riscos do tratamento e os de não realizá-lo — [LISTAR] — e os objetivos do tratamento, além das alternativas [LISTAR] e dos sinais de alerta [LISTAR]. Perguntou sobre [TRANSCREVER OU ESCREVER 'nada'] e foi respondido por [NOME]. Manifestou a decisão de [NÃO REALIZAR A CONDUTA POR ORA, MANTENDO ACOMPANHAMENTO EM (PERIODICIDADE) / NÃO REALIZAR A CONDUTA E NÃO MANTER ACOMPANHAMENTO PARA ESTE QUADRO] e foi informado de que pode rever essa decisão a qualquer momento por [CANAL]. Termo de ciência e recusa assinado nesta data, uma via entregue ao paciente e uma arquivada neste prontuário. [NOME DO MÉDICO], CRM-[UF] [NÚMERO]." Marcada a terceira opção do bloco 4, esta frase não se aplica: registra-se o adiamento e a data do retorno.
Caso fictício, para mostrar o preenchimento campo a campo — não há conta a fazer aqui: cada dado é insumo de preenchimento, não resultado. Paciente M. A., atendido em 12 de maio às 15h, com horário já reservado para 26 de maio. No bloco 2, o médico escreve: "Conduta indicada: [PROCEDIMENTO]. Objetivo: [O QUE MUDA]. Prazo em que foi indicada: até 30 de junho." No bloco 3 entram os riscos de não realizar, as alternativas e os sinais de alerta, com a linha "Perguntas registradas: 'quanto tempo posso esperar sem piorar'". No bloco 4, ele marca a primeira opção — não realizar por ora, com acompanhamento em seis meses — e escreve o motivo com as palavras dele. A regra impressa no bloco 5 diz o que acontece: o horário de 26 de maio é liberado e ele sai da fila de retomada desta indicação. Nomes, datas e prazos são fictícios: troque cada campo pelos do seu caso e, lendo só o papel, veja se dá para dizer o que foi indicado, o que foi explicado e o que o paciente decidiu.
Aplicação prática: a mesma estrutura, vozes diferentes
A repartição em três camadas não muda de especialidade. Muda o vocabulário do bloco 3 — quais riscos entram e quais sinais de alerta trazem o paciente antes do prazo — e o horizonte de acompanhamento que a primeira opção do bloco 4 define.
| Especialidade | Registro que não sustenta (evitar) | O que muda pelo modelo R3C |
|---|---|---|
| Cardiologia | "Paciente recusou o exame solicitado." | Bloco 2: "[EXAME] para investigar [ACHADO]; prazo: até [DATA]." Bloco 3: "riscos de não investigar: [LISTAR]; sinais de alerta antes do prazo: [LISTAR]." Bloco 4: primeira opção, acompanhamento em [PERIODICIDADE]. |
| Endocrinologia | "Não aceitou iniciar a medicação." | Bloco 2: "[MEDICAÇÃO] para [ALVO], objetivo [DESCREVER]." Bloco 3: "prognóstico com e sem o tratamento em [HORIZONTE]; alternativa: [CONDUTA NÃO FARMACOLÓGICA], reavaliação em [PRAZO]." Bloco 5: revisão registrada na data em que chegar. |
| Ginecologia e obstetrícia | "Paciente informada e recusou." | Bloco 3: "riscos de não realizar [CONDUTA] neste momento: [LISTAR]." Bloco 4: motivo preenchido pela própria paciente. Bloco 5: alcance limitado à indicação de [DATA]. |
| Ortopedia | "Optou por tratamento conservador." | Bloco 2, o indicado: "[PROCEDIMENTO] para [ACHADO]". Bloco 3, o escolhido no lugar, como alternativa: "[CONDUTA CONSERVADORA], reavaliação em [PRAZO]". Bloco 4: primeira opção. |
| Procedimentos eletivos em pele | "Achou caro e desistiu." | Bloco 2: "[PROCEDIMENTO] para [ACHADO], objetivo [DESCREVER]." Bloco 4: motivo com as palavras do paciente. Bloco 5: horário liberado e saída da fila de retomada. |
A linha do "optou por conservador" junta num verbo só a indicação e a escolha: por isso o modelo separa os blocos 2 e 3, e o prontuário deixa de sugerir que nada foi indicado. Já o campo de motivo do bloco 4 é opcional e escrito pelo paciente, sem virar interrogatório.
Duas rotinas vizinhas mudam com esse papel. A da hesitação: a terceira opção do bloco 4 separa quem ainda não decidiu de quem já decidiu, e quem está em dúvida pede a conversa que o "vou pensar" exige. E a da agenda: as duas primeiras opções liberam horário reservado, e horário desfeito sem regra escrita vira atrito na recepção — por isso esse desenho se apoia numa política de cancelamento e remarcação já publicada.
Perguntas frequentes
O que escrever no prontuário quando o paciente recusa o tratamento?
A frase de prontuário do modelo espelha o termo e é preenchida de uma vez: data e hora, a conduta indicada com objetivo e prazo, e o que foi explicado em linguagem comum — diagnóstico, prognóstico com e sem o tratamento, os riscos do tratamento e os de não realizá-lo, os objetivos, as alternativas e os sinais de alerta. Depois vêm as perguntas que o paciente fez e quem as respondeu, a decisão que ele manifestou, o aviso de que pode revê-la a qualquer momento pelo canal indicado, e a nota de que o termo foi assinado, com uma via entregue e uma arquivada. Fecha com nome e CRM do médico.
Preciso de um termo de recusa assinado ou basta anotar no prontuário?
No desenho descrito aqui os dois não são alternativas: são o mesmo registro em dois lugares. O termo é o papel que o paciente assina e leva uma via; a frase de prontuário é o espelho dele dentro do registro clínico. Anotar só no prontuário deixa o registro sem a assinatura de quem decidiu, e assinar só o termo deixa o prontuário sem a descrição do atendimento. O desenho mais usado mantém os dois, com uma via arquivada. Se o formato do documento é obrigatório na sua situação é pergunta para o seu assessor jurídico; verifique também junto ao CRM da sua jurisdição.
E se o paciente se recusar a assinar o termo de recusa?
O bloco 4 prevê essa hipótese em vez de deixá-la para o improviso da sala. A linha impressa manda ler o conteúdo em voz alta na presença de uma testemunha identificada por nome e documento, que assina registrando que o paciente manifestou a decisão e não assinou. A frase de prontuário continua sendo preenchida normalmente, porque o registro clínico não depende da assinatura do paciente. O efeito prático é separar duas coisas que a anotação genérica junta: o paciente que decidiu e não quis assinar, e o paciente de quem ninguém colheu manifestação nenhuma.
Qual a diferença entre o paciente dizer que vai pensar e recusar o tratamento?
Quem diz que vai pensar ainda está decidindo; quem recusa já decidiu. O bloco 4 publica essa separação nas três opções: as duas primeiras registram decisão tomada sobre a conduta — sem realizar, com ou sem acompanhamento do quadro — e a terceira registra que a decisão ainda não foi tomada, com a data do retorno. A consequência aparece em dois lugares: marcada a terceira opção, o horário é remarcado em vez de liberado, e a frase de recusa no prontuário não se aplica, porque o que se registra é o adiamento.
O termo de recusa vale para os próximos atendimentos do mesmo paciente?
Não pelo desenho do bloco 5, que delimita o alcance do papel: ele se refere exclusivamente à conduta descrita no bloco 2, indicada naquela data, em atendimento eletivo. Indicação nova, mudança de conduta ou retomada do mesmo tratamento em outra data pedem termo novo, com os blocos preenchidos de novo. Sem esse limite, um termo assinado uma vez passaria a cobrir decisões que o paciente nunca tomou, e o prontuário registraria como recusada uma conduta que sequer chegou a ser apresentada a ele naquele formato.
O paciente pode mudar de ideia depois de assinar a recusa?
Pode, e a linha está impressa no bloco 5 para que ele leia isso no papel que leva para casa: a decisão do bloco 4 pode ser revista a qualquer momento, pelo canal indicado, sem necessidade de justificar e sem prejuízo do atendimento. A revisão é registrada no prontuário na data em que chegar, e o paciente volta à fila de retomada desta indicação — a mesma fila de que ele havia saído ao decidir. Publicar a revogação no próprio documento muda o que o termo comunica: ele deixa de parecer um encerramento e passa a registrar uma decisão datada.
Posso continuar oferecendo o tratamento a quem já recusou?
O bloco 5 resolve isso publicando o efeito da decisão em vez de deixá-lo com a recepção: marcada a primeira ou a segunda opção do bloco 4, o paciente sai da fila de retomada daquela indicação. A diferença entre as duas fica no acompanhamento — a primeira mantém o seguimento do quadro na periodicidade combinada, a segunda não. É o que separa cuidado de insistência: o paciente continua sendo acompanhado quando escolheu isso, sem receber semanas depois a mensagem que oferece de novo a conduta que ele acabou de recusar.
Referências
- Conselho Federal de Medicina. Código de Ética Médica (2019), Capítulo IV — texto oficial dos artigos 22 e 24: o primeiro sustenta a frase sobre o consentimento obtido após o esclarecimento; o segundo, a frase de que o documento registra a decisão sem contestá-la.
- Conselho Federal de Medicina. Código de Ética Médica (2019), Capítulo V — texto oficial dos artigos 31 e 34: o primeiro sustenta a frase sobre de quem é o direito de decidir sobre a execução de práticas diagnósticas ou terapêuticas; o segundo, os quatro itens que entram na camada 2.
Os números do exemplo são fictícios e ilustrativos, não constituindo promessa de resultado. Cada consultório tem realidade própria. Este conteúdo não substitui orientação contábil, jurídica ou de proteção de dados (LGPD) específica para o seu caso.
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