Botox para nariz que cai ao sorrir (depressor do septo)

Quando o nariz "cai" no sorriso, a toxina no depressor do septo nasal trata só uma parte do movimento: a tração muscular sobre a columela. Antes de marcar o ponto, o injetor precisa medir o sorriso, separar o que é músculo do que é falta de suporte e reconhecer o que pertence a outros músculos, como a narina que alarga. A literatura cirúrgica sobre esse músculo — com ensaios randomizados que cortaram, transpuseram ou preservaram o depressor — serve de bússola para decidir quem se beneficia de um ponto de toxina e quem precisa de estrutura.

A aplicação na columela é um uso fora da bula: nenhuma bula de toxina estética traz o nariz entre as indicações aprovadas. A técnica do ponto, a anatomia fina das fibras e a dose de consenso estão detalhadas em botox no nariz para ponta caída. Esta página trata do passo anterior: o diagnóstico do sorriso e o que ele muda na conduta.

A análise do sorriso: cinco medidas que separam os casos

O ensaio randomizado de Kalantar-Hormozi e Beiraghi-Toosi (2014, Plast Reconstr Surg) acompanhou 100 pacientes de rinoplastia em dois grupos de 50 e propôs um roteiro que se adapta ao consultório de injetáveis. Em fotos de repouso e de sorriso máximo, eles mediram:

1. comprimento nasal;
2. diagonal nasal;
3. projeção da ponta;
4. altura do lábio superior;
5. presença de prega transversal no lábio superior ao sorrir.

Antes da cirurgia, a projeção da ponta e a altura do lábio superior diminuíam de forma significativa com o sorriso. A recomendação dos autores é usar essa análise antes e depois do tratamento, e tratar o depressor quando a perda de projeção da ponta, o encurtamento do lábio ou a prega transversal no sorriso forem acentuados ou incomodarem.

Para quem injeta, isso vira uma regra prática: a indicação se escreve com números do próprio paciente, não com impressão. Fotografe o perfil em repouso e em sorriso amplo, na mesma distância, luz e posição de cabeça, e compare os cinco itens. O padrão de foto está em como fotografar e documentar o paciente de toxina, e o roteiro geral de expressões, em avaliação dinâmica antes do botox.

Narina que alarga é outro problema

Muitos pacientes descrevem "o nariz que cresce no sorriso" e misturam dois fenômenos. Beiraghi-Toosi, Rezaei e Zanjani (2016, World J Plast Surg) mediram 50 pessoas em repouso e em sorriso máximo:

• o comprimento nasal aumentou no sorriso em 39 casos (78%);
• a largura da base alar aumentou em 46 (92%);
• a abertura das asas aumentou em 48 (96%).

O dado que interessa ao injetor vem a seguir: a mudança do comprimento nasal não se correlacionou com a mudança da base alar nem com a abertura das asas, e essas duas medidas não diferiram entre os casos com e sem hiperatividade do depressor. Em termos de conduta, bloquear o depressor do septo trata a columela e a ponta; não se deve esperar dele o estreitamento da narina no sorriso.

Quando a queixa principal é a asa que abre, o alvo muda. O consenso coreano de Ahn e colaboradores (2013, Dermatol Surg), escrito para pacientes asiáticos, descreve, para o alargamento da narina, um ponto no meio de cada asa nasal (2 U no total), separado do ponto da columela. Essa distinção evita a frustração mais comum da consulta: tratar a ponta e o paciente voltar dizendo que "o nariz continua abrindo".

O que a cirurgia do depressor ensina a quem injeta

Como o depressor é tratado há décadas na rinoplastia — por secção, transposição ou liberação —, os ensaios cirúrgicos respondem a uma pergunta que interessa diretamente à toxina: quanto do "nariz que cai" é músculo e quanto é estrutura?

• Ressecção ou transposição dão o mesmo resultado dinâmico. No estudo de Kalantar-Hormozi, as duas técnicas não diferiram na redução do efeito do sorriso sobre comprimento nasal, diagonal, projeção da ponta, altura do lábio e prega transversal. Como todos os pacientes também foram operados no nariz, o desenho não isola o peso do músculo sozinho.
• Cortar e reposicionar o músculo não acrescentou rotação nem projeção. Toutounchi e colaboradores (2015, Aesthetic Plast Surg) randomizaram 80 rinoplastias primárias: em 40, o depressor foi cortado e reposicionado; nas outras 40, não. Aos 6 meses, a rotação melhorou em 70% contra 82,5%, a projeção em 57,5% contra 55% e a satisfação em 85% contra 67,5%, sem diferença estatística. A conclusão dos autores: o gesto não acrescentou vantagem em rotação, projeção ou satisfação.
• Estrutura também controla a queda dinâmica. No ensaio randomizado de Dasdar e colaboradores (2025, Aesthetic Plast Surg), 50 pacientes com ponta que despenca receberam a fixação da ponta ao septo caudal conhecida como tongue-in-groove, com ou sem transposição do depressor. Em um ano, os dois grupos reduziram a queda da ponta no sorriso, sem diferença entre eles no ângulo da ponta, na posição da ponta e da asa, no ângulo nasolabial ou na satisfação.
• Suporte somado à liberação rende mais que a liberação isolada. Na série retrospectiva de Brady, Berwick e Uppal (2021, Plast Reconstr Surg Glob Open), a queda da ponta no sorriso, medida pela variação do ângulo nasolabial entre repouso e sorriso, foi em média de 3,66 graus nos 29 pacientes só com liberação do músculo e de 2,27 graus nos 11 que receberam também enxerto de suporte da columela.
• Os músculos da base movem o lábio também. Bayramiçli e Dogan (2018, Aesthet Surg J) seccionaram o depressor do septo, o mirtiforme, o nasal e o levantador do lábio superior e da asa do nariz em 27 pacientes. O movimento da ponta e da base nasal caiu de forma significativa, mas o lábio superior passou a encurtar mais no sorriso — achado que os próprios autores chamaram de inesperado.

A leitura conjunta orienta a consulta de toxina. O componente muscular existe e é tratável, mas a queda dinâmica também depende do suporte da ponta: quanto mais frágil a estrutura, menos a toxina sozinha resolve. E mexer na musculatura da base do nariz repercute no lábio — razão a mais para um depósito único, pequeno e preciso, em vez de vários pontos ao redor da narina.

Um músculo que também trabalha na narina

O depressor do septo não é só um músculo de expressão. Seyed Resuli, Oktem e Ataus (2020, Aesthetic Plast Surg) estudaram 29 pacientes de rinoplastia aberta com rinomanometria e eletromiografia. Quando o ligamento dermocartilaginoso — o tendão do depressor — não foi reparado, o fluxo de ar das narinas direita e esquerda ficou significativamente menor no pós-operatório (562,92 e 548,57 cm³/s); no grupo em que foi reparado, as medidas de rinomanometria não mudaram, e a amplitude elétrica do músculo depois da cirurgia foi maior que no grupo sem reparo. Os autores concluem que o músculo ajuda a abrir a válvula nasal externa.

Na prática, isso entra na anamnese: pergunte por obstrução nasal, cirurgia prévia e queixa respiratória antes de bloquear o músculo, e registre a resposta no prontuário. O paciente com nariz operado e ponta instável segue para avaliação de quem o operou.

O mito do nariz que alonga com os anos

É comum ouvir que o depressor hiperativo "vai alongar o nariz com o tempo" e que a toxina serviria para prevenir isso. Beiraghi-Toosi e colaboradores (2013, Aesthetic Plast Surg) compararam 80 pares de filhos e pais, com e sem hiperatividade do músculo. O nariz alongou com a idade nos dois grupos, e o aumento dos pais em relação aos filhos foi maior justamente no grupo sem hiperatividade. Os autores concluem que a hiperatividade do depressor não foi um fator nesse alongamento. A indicação, portanto, é a queixa dinâmica atual — não uma suposta prevenção.

Da avaliação ao ponto: como a análise vira conduta

Com as cinco medidas na mão, o caso se encaixa em um de quatro cenários:

1. Queda dinâmica com ponta bem sustentada em repouso, prega transversal no lábio e encurtamento do lábio no sorriso: é o candidato da toxina na columela.
2. Ponta baixa já em repouso, que piora no sorriso: há componente estrutural. A toxina pode entrar como complemento, mas o suporte vem do preenchedor na columela e no ângulo nasolabial ou da cirurgia. Os planos seguros estão em columela e ângulo nasolabial: preenchimento seguro.
3. Narina que alarga, com ponta estável: o alvo é a asa, não a columela.
4. Sorriso gengival somado à queda da ponta: o levantador do lábio superior e da asa do nariz entra no plano, e cada ponto é planejado com o vizinho em mente — ver botox no sorriso gengival.

Há uma série de casos nessa direção. Ramos e colaboradores (2024, Aesthetic Plast Surg) analisaram retrospectivamente 227 pacientes tratados com um padrão de toxina na face inteira, incluindo os músculos nasais, e relataram melhora da queda da ponta e encurtamento do filtro no sorriso. A explicação proposta pelos autores é que, com a porção nasal do levantador do lábio superior e da asa do nariz bloqueada, a porção que eleva o lábio passa a predominar. É uma série retrospectiva, sem grupo de comparação, e serve como hipótese de planejamento, não como regra.

A revisão anatômica de Yi e colaboradores (2023, Anat Cell Biol) organiza os pontos de injeção do depressor do septo, do nasal e do levantador do lábio superior e da asa do nariz a partir de referências externas do nariz — útil para quem vai tratar mais de um desses músculos na mesma sessão sem sobrepor difusão.

Dose de consenso e troca de marca

O consenso de Ahn e colaboradores recomenda, para a ponta deprimida, um único ponto profundo na columela com 3 U, numa concentração final de 50 U por mL. O resumo fala em toxina botulínica tipo A, sem vincular o número a uma marca. As bulas de Botox, Dysport e Xeomin afirmam que suas unidades não se comparam nem se convertem nas de outro produto. Na formação do Dr. Thiago, a troca de marca parte de uma equivalência de referência — 1 U de Botox corresponde a cerca de 2,5 U de Dysport e a 1 U de Xeomin —, começando na dose equivalente ou um pouco abaixo dela e ajustando pelo que o retorno mostra.

A aplicação, na rotina dele, usa agulha de 30 a 32 G e microbolus no plano e no ponto certos, sem aspiração, que em toxina não é necessária. O paciente volta entre 15 e 30 dias para a revisão, com as mesmas fotos de repouso e sorriso; se ainda houver atividade, o retoque é pontual e de dose pequena. O efeito costuma durar de 3 a 4 meses, e as bulas americanas pedem no mínimo 3 meses entre aplicações.

Sinais de que a escolha não foi a melhor

• Lábio superior que vedou pior, com dificuldade para assobiar, usar canudo ou pronunciar certas letras: sugere difusão para o orbicular — razão para manter o depósito na linha média e profundo na columela, como descreve o consenso.
• Ponta igual em repouso e paciente frustrado: a queixa era estrutural, e a expectativa não foi alinhada na consulta.
• Narina que continua abrindo: o alvo era a asa.
• Sorriso que mudou de desenho depois de tratar vários músculos da base no mesmo dia: o planejamento precisa considerar o efeito sobre o lábio, como a cirurgia mostrou.

Nota de transparência: o Dr. Thiago não tem relação comercial com nenhum fabricante de toxina botulínica.

Formação: treinar o olho para o sorriso

A decisão desta página acontece antes da agulha: medir o sorriso, reconhecer o componente estrutural e escolher o músculo certo. Na Pós Prática do Dr. Thiago Perfeito, médico com CRM-DF 23199 em Medicina Estética e Regenerativa, cada módulo é um sábado presencial em Brasília, com pré-work gravado obrigatório antes e no máximo 8 médicos por turma. Na parte teórica, ele conduz a demonstração comentada; na prática, cada aluno executa sob supervisão em paciente modelo. A avaliação dinâmica e a toxina nos três terços estão no módulo de Toxina e Preenchimento; o suporte da ponta com ácido hialurônico, no módulo de face avançada. Todos os módulos estão em /cursos/.

Dr. Thiago Perfeito · CRM-DF 23199

Medicina estética e regenerativa, Brasília–DF. Anatomia aplicada, complicações em injetáveis e medicina regenerativa.