Toxina botulínica e enxaqueca: quando o injetor estético deve encaminhar

Enxaqueca crônica é doença neurológica: o diagnóstico exige critério de frequência, exclusão de causa secundária e investigação do uso excessivo de analgésico, e o tratamento é um plano preventivo conduzido por quem trata cefaleia — no qual a onabotulinumtoxinA entra por um protocolo próprio, o PREEMPT, com dose, sítios e seguimento que não são os da toxina estética. O papel do injetor estético é outro: perguntar, reconhecer os sinais de alarme, encaminhar ao neurologista e, quando o paciente já recebe toxina para enxaqueca, coordenar com quem aplica antes de tocar na testa e na glabela.

A pergunta chega ao consultório estético por dois caminhos: a paciente que leu que "botox trata enxaqueca" e pede para aproveitar a sessão, e a que voltou dizendo que a dor de cabeça melhorou depois da toxina na testa. As duas merecem a mesma resposta, e ela começa por entender o que é a doença.

O que define enxaqueca crônica

O consenso da Sociedade Brasileira de Cefaleia sobre o tratamento da enxaqueca crônica, publicado por Kowacs e colaboradores (2019, Arq Neuropsiquiatr), caracteriza a doença por cefaleia em 15 dias ou mais por mês, durante pelo menos três meses, com pelo menos oito dias de dor com características de enxaqueca. O mesmo texto lembra que ela se associa com frequência ao uso excessivo de analgésicos ou de medicação aguda para enxaqueca, e que isso não pode passar despercebido. Na revisão de Diener e colaboradores (2012, Nat Rev Neurol), a definição citada da classificação internacional exige ainda a ausência de uso excessivo de medicação — ou seja, separar uma coisa da outra é parte do diagnóstico.

O tratamento que o consenso brasileiro descreve é amplo: medidas farmacológicas e não farmacológicas, estratégias de retirada do analgésico usado em excesso e cuidados na gestação e na amamentação. Topiramato oral e onabotulinumtoxinA injetável são os dois únicos tratamentos com recomendação classe A. A toxina, portanto, é uma das peças de um plano neurológico, decidida depois do diagnóstico e acompanhada ao longo do tempo — não um procedimento avulso.

O PREEMPT em um parágrafo

A indicação nasceu de dois ensaios de fase 3 idênticos no desenho, o PREEMPT 1 e o PREEMPT 2. Na análise conjunta de Dodick e colaboradores (2010, Headache), 1.384 adultos com enxaqueca crônica foram randomizados para onabotulinumtoxinA de 155 a 195 U ou placebo, a cada 12 semanas, em fase duplo-cega de 24 semanas seguida de fase aberta. A redução de dias de cefaleia na semana 24 foi de 8,4 dias com a toxina contra 6,6 com placebo (p < 0,001), com eventos adversos em 62,4% e 51,7%, respectivamente. No PREEMPT 1 isolado (Aurora et al., 2010, Cephalalgia), o desfecho primário — episódios de cefaleia — não diferiu do placebo (−5,2 contra −5,3), mas dias de cefaleia e dias de enxaqueca diferiram. O método de aplicação, descrito por Blumenfeld e colaboradores (2010, Headache), combina sítios fixos na cabeça e no pescoço com sítios que seguem a dor de cada paciente. No estudo observacional europeu de Matharu e colaboradores (2017, Cephalalgia), com 1.160 pacientes e 85 médicos — 81% deles neurologistas —, a mediana foi de 31 sítios e 155 U por sessão, com 13,7 semanas entre as sessões; o evento adverso relacionado mais frequente foi dor cervical (4,4%).

Para o injetor estético, o contraste é imediato: pela bula do Botox Cosmetic, a glabela recebe 20 U e a testa com a glabela, 40 U. O protocolo de enxaqueca usa várias vezes essa dose, distribuída por cabeça e pescoço, em paciente selecionado por critério neurológico e acompanhado por diário de dor. Não é uma versão ampliada da sessão estética; é outro tratamento.

Quando a transferência dá errado

A tentação de levar a técnica estética para a enxaqueca foi medida. Boczarska-Jedynak (2023, Neurol Neurochir Pol) enviou um questionário a 110 médicos da Polônia que atuam em medicina estética, com taxa de resposta de 73,6%. As respostas revelaram desvios em todas as etapas — da seleção do paciente ao procedimento e à forma de avaliar o resultado —, e só cerca de um terço classificou a eficácia que observava como muito boa. A autora conclui que transferir práticas da medicina estética para o tratamento neurológico é comum e pode levar a falta de eficácia ou até a piora dos sintomas.

A lição para o consultório brasileiro é a mesma: o injetor estético domina a anatomia e a técnica de injeção, mas a enxaqueca crônica se trata com diagnóstico, diário de dor, manejo do analgésico, escolha entre preventivos e reavaliação periódica. Isso é trabalho do neurologista. Encaminhar não é falta de habilidade; é a conduta que protege o paciente e o próprio médico.

Sinais de alarme: quando a dor não é enxaqueca

Antes de qualquer conversa sobre tratamento, a cefaleia que chega à anamnese estética precisa passar por um filtro simples: ela tem cara de causa secundária? A revisão de Do e colaboradores (2019, Neurology) organizou os sinais de alerta na lista SNNOOP10, com 15 itens:

• sintomas sistêmicos, incluindo febre;
• história de neoplasia;
• déficit neurológico, incluindo rebaixamento de consciência;
• início súbito ou abrupto;
• idade mais avançada no início da dor;
• mudança de padrão ou cefaleia nova, de início recente;
• cefaleia que depende da posição;
• dor desencadeada por espirro, tosse ou esforço;
• papiledema;
• cefaleia progressiva ou de apresentação atípica;
• gestação ou puerpério;
• olho doloroso com sinais autonômicos;
• início após trauma;
• doença do sistema imune, como HIV;
• uso excessivo de analgésico ou medicamento novo no início da dor.

Para quem trabalha em português, Leone e colaboradores (2025, Arq Neuropsiquiatr) reorganizaram os mesmos itens no mnemônico "NÃO É PRIMÁRIA", agrupando-os por sentido. Para quem faz a anamnese em português, é um lembrete mais fácil de guardar do que a sigla em inglês.

O que o injetor faz com cada achado é princípio clínico, não protocolo publicado. Dor de início súbito e muito intenso, déficit neurológico, alteração de consciência, febre com outros sintomas sistêmicos ou papiledema são motivo de avaliação de urgência no mesmo dia, e a sessão estética não acontece. Os demais sinais — cefaleia nova, mudança de padrão, dor que piora deitado ou em pé, dor que começa com tosse ou esforço, gestação, trauma recente, imunossupressão, uso diário de analgésico — pedem encaminhamento ao neurologista antes de qualquer decisão sobre toxina na cabeça.

A paciente que melhorou da dor com a toxina estética

O relato é real e foi estudado. Goldman e colaboradores (2014, J Cosmet Dermatol) aplicaram questionários antes e depois em pacientes que buscavam tratamento de linhas de expressão. Dos 45 que tinham cefaleia antes, 76% (22 de 29) dos que receberam só onabotulinumtoxinA estética relataram melhora global da dor, com redução da frequência, da intensidade e dos dias de analgésico; a melhora da dor apareceu em média em 9,5 dias, contra 4,4 dias para a mudança de aparência. As doses foram as estéticas, de 15 a 50 U.

Esse achado explica por que a paciente associa as duas coisas, mas não muda a conduta. Quem tem dor de cabeça frequente o bastante para notar diferença precisa de diagnóstico: pode ser enxaqueca episódica, enxaqueca crônica, cefaleia por uso excessivo de analgésico ou uma das causas secundárias da lista acima. A melhora não vira indicação, e o injetor estético não promete efeito sobre a dor nem ajusta pontos para tratá-la. Registra o relato na ficha e encaminha.

O mesmo vale para a dor que a paciente localiza na têmpora ou na mandíbula e atribui ao bruxismo. A toxina no masseter para bruxismo e no músculo temporal tem indicação, diagnóstico e acompanhamento próprios, e a cefaleia que acompanha esse quadro continua precisando de avaliação quando é frequente ou mudou de padrão.

A paciente que já recebe toxina para enxaqueca

Este é o caso que mais exige do injetor estético, porque os territórios se sobrepõem. Boczarska-Jedynak e Blumenfeld (2023, Headache) revisaram a técnica do PREEMPT na glabela e na testa e descrevem a situação comum da paciente em tratamento de enxaqueca que, incomodada com a aparência, procura um injetor estético. Os autores apontam três pontos:

• Intervalo. A onabotulinumtoxinA para enxaqueca deve ser aplicada com intervalo de 10 a 12 semanas para evitar a formação de anticorpos; o ideal é que as aplicações estética e neurológica aconteçam próximas, dentro do mesmo ciclo, e não como reforços espalhados.
• Efeito ainda invisível. Se a aplicação estética é feita no mesmo dia da sessão de enxaqueca, o efeito desta ainda não apareceu, e há risco de sobredose numa mesma área quando a estética é feita sem conversar com quem aplica o PREEMPT.
• Pontos sem sobreposição. A revisão apresenta sítios em que o injetor estético pode atuar para melhorar a aparência sem sobrepor os sítios do protocolo.

Do lado da paciente, a aparência importa. Num estudo transversal em centros de cefaleia, Boczarska-Jedynak e colaboradores (2025, Toxins) avaliaram 124 pacientes que tinham recebido pelo menos três ciclos de onabotulinumtoxinA para enxaqueca crônica: 74,2% relataram melhora estética e 76,7% disseram que o tratamento atendeu ou superou as expectativas. Os efeitos estéticos adversos foram em geral leves, mas não raros.

Na prática, diante dessa paciente: perguntar quem aplica, qual produto, quantas unidades, em quais regiões e em que data foi a última sessão; registrar na ficha; falar com o neurologista antes de planejar glabela e testa; e marcar a aplicação estética dentro do ciclo combinado, nunca como reforço solto. O retoque do retorno de 15 a 30 dias, quando necessário, é pontual, de dose pequena e só onde ficou atividade — e, nessa paciente, também combinado com quem aplica o protocolo, porque a mesma revisão pede o intervalo de 10 a 12 semanas justamente para reduzir o risco de anticorpos, e reforço em intervalo curto vai na direção contrária.

As perguntas que entram na ficha

Seis perguntas resolvem a triagem de cefaleia na consulta estética e ficam registradas no prontuário:

1. Quantos dias por mês você tem dor de cabeça? Há quanto tempo é assim?
2. Em quantos dias por mês você toma remédio para dor?
3. A dor mudou de jeito recentemente, começou de repente ou piora com tosse, esforço ou posição?
4. Você tem diagnóstico de enxaqueca e acompanha com neurologista?
5. Já recebeu toxina para dor de cabeça? Quando, com quem, quanto e onde?
6. Está grávida, amamentando, teve trauma na cabeça ou começou algum remédio novo?

Resposta que acende um sinal de alarme suspende a sessão e gera encaminhamento. Dor frequente sem sinal de alarme, mas sem diagnóstico, gera encaminhamento ao neurologista com uma carta curta: o que a paciente relatou, o que foi aplicado em que data e em que áreas. Paciente já em tratamento gera contato com quem a acompanha antes do plano estético.

Formação

A anamnese que separa o que é estético do que não é faz parte do raciocínio de quem injeta toxina com segurança. Na Pós Prática do Dr. Thiago Perfeito (médico, CRM-DF 23199, Medicina Estética e Regenerativa), o módulo de toxina e preenchimento trabalha a anatomia funcional dos três terços, a farmacologia e as marcas, o mapa de pontos com doses de referência e as intercorrências. O pré-work gravado vem antes; no sábado presencial, na clínica INTI, em Brasília, a demonstração comentada é a parte teórica e a parte prática é a execução supervisionada pelo aluno em paciente modelo, em turma de até oito médicos. Os módulos estão em Cursos. O Dr. Thiago não mantém relação comercial com fabricantes de toxina.

Síntese

A enxaqueca crônica tem critério diagnóstico, causas a excluir, um problema frequente de analgésico em excesso e um tratamento preventivo em que a toxina é uma das opções, aplicada por protocolo próprio. O injetor estético pergunta, registra, reconhece o sinal de alarme, encaminha ao neurologista e, quando a paciente já faz toxina para enxaqueca, combina antes de aplicar. Mais textos técnicos na Biblioteca.

Dr. Thiago Perfeito · CRM-DF 23199

Medicina estética e regenerativa, Brasília–DF. Anatomia aplicada, complicações em injetáveis e medicina regenerativa.