Ácido deoxicólico na papada: técnica e efeitos

O ácido deoxicólico é um ácido biliar sintético que, injetado na gordura subcutânea da papada, rompe a membrana do adipócito e desencadeia uma inflamação local que, em semanas, reabsorve parte daquele tecido. Ele age na gordura que fica acima do platisma; o volume abaixo do músculo, as glândulas submandibulares e a pele frouxa não respondem a ele. A técnica dos ensaios é simples — área marcada, grade de pontos, dose por superfície, injeção no meio do subcutâneo, sessões mensais —; o que separa bom resultado de complicação é a seleção do paciente e uma faixa de exclusão junto à borda da mandíbula, por onde corre o ramo marginal do nervo facial.

O que é, e por que o paciente chama de enzima

No consultório, o pedido chega como "enzima para papada". O termo é do paciente; o produto dos ensaios clínicos não é enzima. É o ácido deoxicólico, um ácido biliar que, no intestino, ajuda a emulsificar a gordura da dieta, e que na forma sintética e injetável (ATX-101, comercializado como Kybella nos Estados Unidos e Belkyra no Canadá, segundo Kenkel e colaboradores, 2016) age como detergente sobre a célula de gordura. Na conversa com o paciente, vale usar os dois nomes — ácido deoxicólico, as chamadas enzimas para papada — e explicar que a semelhança é só de palavra. Produtos lipolíticos de outra composição, quando chamados pelo mesmo apelido, não herdam os dados que vêm a seguir.

O que acontece no tecido foi descrito por Walker e colaboradores (2020, Dermatol Surg), num estudo de fase 1 do programa do fabricante, com 14 adultos que receberam o produto na gordura do abdome dias antes de uma abdominoplastia programada. Testaram concentrações de 0,5% a 4,0%, volumes de 0,2 ou 0,4 mL e espaçamentos de 0,7, 1,0 ou 1,5 cm. Em todos os esquemas, a alteração ficou restrita ao subcutâneo e foi mais intensa nas concentrações altas, sem depender do volume nem do espaçamento. No 1º dia, adipocitólise, lesão vascular e neutrófilos; no 7º, macrófagos carregados de gordura nos septos; no 28º, inflamação praticamente resolvida, septos espessados, neovascularização e lóbulos de gordura atróficos. O edema das primeiras semanas é esse mecanismo em curso.

O efeito detergente não escolhe célula. Blandford e colaboradores (2018, Aesthetic Plast Surg) expuseram segmentos do ramo marginal mandibular de 12 hemifaces de 6 cadáveres frescos ao ácido deoxicólico a 10 mg/mL e viram perda de coloração da bainha de mielina, maior com 24 horas de exposição do que com 20 minutos; na gordura usada como controle, a microscopia eletrônica mostrou ruptura da membrana do adipócito. Os autores concluem que a neurotoxicidade direta pode explicar a lesão do nervo vista na clínica. Para o injetor: produto dentro da gordura e longe do nervo.

A anatomia que desenha a zona de tratamento

Kenkel e colaboradores (2016, Dermatol Surg, em suplemento publicado com apoio de redação médica) reuniram, num laboratório de dissecção, os marcos que delimitam a região cervicomentual: borda inferior da mandíbula, borda anterior do esternocleidomastóideo, incisura antegonial, prega submentual, incisura tireóidea e osso hioide. O alvo do produto é a gordura submentual pré-platismal; abaixo dela estão o platisma e as estruturas neurovasculares e glandulares do pescoço. O ponto de atenção que os autores destacam é o ramo marginal mandibular, que costuma correr ao longo da borda inferior da mandíbula, junto da área que se quer tratar.

Daí sai o desenho clássico da área: uma região central do submento, com margem de segurança abaixo da borda mandibular. Shridharani e Chandawarkar (2019, Plast Reconstr Surg) propuseram ampliar esse desenho, dividindo o submento em zonas que correspondem a compartimentos distintos de gordura e mantendo uma zona sem tratamento para proteger o ramo marginal. Em 167 pacientes tratados com grade de 1 cm e 2 mg/cm², 160 (95,8%) tiveram melhora do volume submentual avaliada pelo menos 4 meses após a última sessão, e os eventos adversos foram sobretudo edema, dormência e sensibilidade transitórios. Série retrospectiva de um serviço, com autor principal do conselho consultivo da Allergan (texto completo): referência de técnica.

Com a anatomia vem a pergunta que decide a indicação: onde está o volume. Na papada de componente pré-platismal, a gordura se pinça entre os dedos e se desloca sobre o músculo. Quando o volume é profundo, glandular ou de músculo, o produto não tem alvo; essa leitura em camadas está desenvolvida em ultrassom microfocado na papada.

Quem tratar e quem não tratar

Os ensaios de registro incluíram adultos insatisfeitos com papada moderada ou grave por gordura submentual. Na revisão de Shridharani e Kennedy (2024, Aesthet Surg J Open Forum) — revisão cujo autor principal é consultor e investigador da Allergan/AbbVie, com redação médica paga pela AbbVie —, a recomendação é investigar outras causas de volume submentual antes de indicar o produto, demarcar a superfície para calcular quantos frascos serão usados e medir a espessura do coxim de gordura para estimar quantos ciclos o caso pede. Os autores também separam o jowl: quando ele nasce do deslocamento do compartimento (ptose), a cirurgia é preferível; quando nasce de atrofia do subcutâneo, tratamentos que reduzem gordura estão contraindicados, porque tirariam o pouco que sustenta a pele.

Na paciente de 45 a 60 anos, a papada raramente é só gordura. A pele perdeu elasticidade, o platisma pode formar bandas e a borda mandibular perde nitidez. Reduzir a gordura numa pele que já não retrai pode trocar um volume por uma pele sobrando; nesse perfil, o ácido deoxicólico costuma entrar como uma peça do plano, ao lado de tecnologia de firmeza e de suporte, e não como tratamento único.

A conversa sobre edema e tempo de resposta acontece antes da primeira sessão: o pós-procedimento é visível e dura dias.

Técnica passo a passo

Avaliação e marcação. Com o paciente sentado e a cabeça em posição neutra, palpar e pinçar a gordura do submento, delimitar a área com lápis e traçar a margem de exclusão junto à borda mandibular. Sobre a área, desenhar uma grade de 1 cm, como no estudo de Shridharani e Chandawarkar. A fotografia padronizada, de frente e de perfil, é feita antes da marcação.

Dose nos ensaios. Os ensaios de fase 3 usaram 2 mg/cm² (REFINE-1, de Jones e colaboradores, 2016, Dermatol Surg); o estudo europeu de Rzany e colaboradores (2014, Br J Dermatol) comparou 1 e 2 mg/cm² com placebo. Na metanálise de Cunha e colaboradores (2021, Expert Rev Clin Pharmacol), com 1.838 participantes, as duas doses superaram o placebo em todas as medidas de eficácia, sem diferença entre si, e os abandonos por evento adverso foram de 6,8% com 1 mg/cm² e 9,9% com 2 mg/cm², também sem diferença estatística. Nos estudos, a dose foi calculada pela área marcada, e por isso a grade importa: é ela que transforma superfície em número de pontos e de frascos.

Plano e ângulo. Nos estudos e na revisão, a injeção vai no meio do subcutâneo, com a gordura pinçada e afastada do plano profundo. Shridharani e Kennedy listam como medidas que previnem eventos sérios evitar a injeção intradérmica (que pode ulcerar e necrosar a pele) e, em homens, injetar 1 a 2 mm mais fundo para evitar alopecia na área da barba.

Teste do ramo marginal. A mesma revisão sugere injetar lidocaína e observar o sorriso: assimetria logo após o anestésico indica proximidade com o ramo marginal e pede rever a margem antes de aplicar o ácido deoxicólico naquela faixa.

Assepsia e identificação. Técnica asséptica para reduzir o risco de abscesso, e um produto por vez, em seringas rotuladas corretamente, como os autores recomendam entre as medidas de prevenção.

Intervalo e número de sessões. No estudo de Rzany, até 4 sessões com intervalo de cerca de 28 dias; nos ensaios REFINE, até 6. Na análise agrupada dos REFINE por sessão (Dayan e colaboradores, 2018, Aesthet Surg J), a maioria dos tratados atingiu melhora de pelo menos 1 grau em 2 a 4 sessões, o volume injetado caiu ao longo das sessões e 19,1% receberam menos de 6 sessões por satisfação ou por falta de gordura a tratar. Entre uma sessão e outra, a espessura do coxim volta a ser medida, como pedem Shridharani e Kennedy, e é ela que decide se há o que tratar.

O que os ensaios mostraram

No REFINE-1, com 256 pacientes tratados e 250 no placebo, a melhora composta de pelo menos 1 grau — que exigia concordância entre a avaliação do médico e a do paciente — ocorreu em 70,0% contra 18,6%, e a de pelo menos 2 graus, em 13,4% contra 0%. Na ressonância magnética, a proporção de respondedores foi de 46,3% contra 5,3%. No REFINE-2 (Humphrey e colaboradores, 2016, J Am Acad Dermatol), com 258 pacientes por braço, os números foram 66,5% contra 22,2% para 1 grau e 18,6% contra 3,0% para 2 graus.

A durabilidade foi acompanhada num estudo de seguimento sem novo tratamento (Humphrey e colaboradores, 2021, Aesthet Surg J), que incluiu 224 pacientes que tinham respondido 12 semanas após a última sessão. A manutenção da resposta foi maior no grupo tratado do que no placebo no ano 1 (86,4% contra 56,8%), no ano 2 (90,6% contra 73,8%) e no ano 3 (82,4% contra 65,0%), e 74% dos tratados satisfeitos na semana 12 continuavam satisfeitos no ano 3, sem novos eventos adversos ligados ao tratamento.

Esses dados vêm do programa do fabricante. Os ensaios REFINE têm autores da Kythera, que desenvolveu o produto, e foram patrocinados por ela; o estudo europeu foi apoiado pela Kythera e pela Bayer; o seguimento de 3 anos foi patrocinado pela Allergan, com um autor funcionário da AbbVie. A metanálise de Inocêncio e colaboradores (2023, Clinics) incluiu 5 ensaios, classificou só 2 como de baixo risco de viés e apontou potencial viés de patrocínio em todos; ainda assim, concluiu, com certeza baixa a moderada, que o produto reduz a gordura submentual, com mais fibrose, dor, eritema, dormência, edema, prurido, nódulos, cefaleia e parestesia do que o placebo, efeitos que considerou bem tolerados.

Fora dos ensaios, a série prospectiva de Shridharani (2017, Dermatol Surg) acompanhou 100 pacientes consecutivos em consultório privado, com 2 mg/cm² e no máximo 6 sessões a intervalos de pelo menos 1 mês. Foram 152 sessões, e mais da metade dos pacientes (58) fez uma só. A escala do médico melhorou pelo menos 1 ponto em 88 pacientes. O autor declara, no texto completo, consultoria e participação em conselho consultivo do produto.

Efeitos esperados e complicações

O pós-procedimento é parte do mecanismo. Na série de Shridharani (2017), o edema durou em média 7,7 dias, a dormência 28,5 dias e a sensibilidade 3,5 dias. Avisada antes, a dormência longa vira expectativa, e não queixa. Na metanálise de Cunha, dor no local, hematoma, dormência, eritema e edema foram os eventos mais comuns, em geral transitórios e resolvidos dentro do intervalo entre sessões.

A paresia do ramo marginal é a complicação que define a técnica. No REFINE-1, ocorreu em 4,3% dos tratados (1,0% das sessões), foi na maioria leve e transitória e resolveu sem sequela; na série de 100 pacientes, houve 2 casos. O sinal é a assimetria do lábio inferior ao sorrir ou ao mostrar os dentes, pela perda da depressão de um lado. Ao lado do mecanismo direto visto no cadáver, o desenho da área e o teste com anestésico são as ferramentas de prevenção. O mapa dos ramos e das faixas de risco está em nervo facial: ramos e zonas de perigo.

Os eventos sérios são raros nos ensaios e aparecem nos relatos de uso real. Na análise do banco MAUDE, da agência americana (Gibson e colaboradores, 2024, Craniomaxillofac Trauma Reconstr), 13 notificações somaram 21 eventos: edema excessivo (5), fraqueza do ramo marginal (4), resultado estético insatisfatório (4), dormência (3), necrose de pele (3), disfagia (1) e infecção (1); dois pacientes precisaram de internação por necrose, e ambos tinham doença sistêmica de base. A revisão de Shridharani e Kennedy acrescenta úlcera e necrose cutânea ligadas à injeção superficial, alopecia em homens, abscesso e pioderma gangrenoso, que pode ser confundido com infecção — por isso os autores pedem confirmar o diagnóstico antes de tratá-lo como infecção. A revisão trata também da lesão arterial atribuída ao produto e alerta que protocolos pensados para agentes esclerosantes vêm sendo aplicados a ela de forma excessiva.

Onde ele entra no plano da papada

O Dr. Thiago usa o ácido deoxicólico como opção para gordura localizada da papada, dentro de um plano que considera as outras camadas. Na rotina dele, a papada é tratada por camada: o Ultraformer MPT e o Morpheus8 trabalham firmeza e pele, o bioestimulador trabalha a qualidade e o suporte do tecido, e o ácido deoxicólico entra quando a avaliação mostra gordura localizada. O raciocínio de cada tecnologia na mesma região está em Morpheus8 na papada e no pescoço; quando a queixa principal é o platisma em bandas, o caminho é outro e está em toxina no platisma; e quando falta suporte, o fio entra na conversa, como em fios no pescoço e na papada.

A ordem que sai dos estudos: primeiro a camada, depois a ferramenta, depois quantas sessões a espessura do coxim pede.

Onde isso entra na formação

Decidir a camada antes do produto é o eixo da Pós Prática conduzida pelo Dr. Thiago Perfeito, médico (CRM-DF 23199) que atua em Medicina Estética e Regenerativa. O formato: quatro módulos que se fazem em qualquer ordem, teoria gravada para assistir antes e um sábado na clínica INTI, em Brasília, com turma limitada a 8 médicos. O terço inferior aparece em mais de um deles. O Módulo A1 trata da anatomia de risco da face, incluindo o ramo marginal mandibular; o Módulo B2 reúne as tecnologias que agem na pele da papada; o Módulo A2 lista a papada entre as indicações de lipoenxertia. Em cada sábado, o docente comenta a demonstração na parte teórica, e na parte prática o aluno executa sob supervisão, em paciente modelo. Detalhes em /cursos/; outras páginas da Biblioteca em /cursos/blog/.

Declaração de ausência de relação comercial: nenhum fabricante dos produtos citados aqui tem vínculo comercial com o Dr. Thiago Perfeito.

Dr. Thiago Perfeito · CRM-DF 23199

Medicina estética e regenerativa, Brasília–DF. Anatomia aplicada, complicações em injetáveis e medicina regenerativa.