Botox para olhos mais abertos: orbicular pré-tarsal

A toxina botulínica abre o olho por um caminho indireto: ela não levanta a pálpebra, ela enfraquece o músculo que fecha. A porção pré-tarsal do orbicular do olho é o esfíncter colado à margem palpebral; relaxada na pálpebra inferior, a margem de baixo desce um pouco; relaxada na pálpebra superior, o levantador trabalha contra menos resistência e a margem de cima sobe um pouco. Os ganhos medidos nos estudos vão de frações de milímetro a pouco mais de três milímetros, conforme a pálpebra tratada, o desenho do estudo, o momento da medida (repouso ou sorriso) e se os pés de galinha entram junto. É efeito pequeno, temporário e de uso fora de bula — nas bulas americanas, a área estética do Dysport é a glabela; Botox Cosmetic e Xeomin somam testa e pés de galinha, e o Botox Cosmetic também o platisma. Bem indicado, é a diferença entre um olhar cansado e um olhar descansado.

A lógica muscular: abrir o olho tirando força de quem fecha

A fenda palpebral é o resultado de um equilíbrio. De um lado, o levantador da pálpebra superior, que sobe a margem de cima. Do outro, o orbicular do olho, esfíncter em três porções concêntricas: a orbital, sobre o osso; a pré-septal, sobre o septo; e a pré-tarsal, a faixa estreita apoiada sobre o tarso, junto aos cílios, responsável pelo piscar e pelo tônus de repouso da margem.

A toxina entra nesse equilíbrio pelo lado do esfíncter. Na pálpebra inferior, menos tônus pré-tarsal deixa a margem assentar um pouco mais baixo e desfaz o "rolete" que sobe abaixo dos cílios no sorriso — e o olho parece mais aberto sobretudo quando a pessoa sorri. Na pálpebra superior, a porção pré-tarsal funciona como antagonista do levantador; reduzir a força dela permite que a margem fique um pouco mais alta em repouso. São dois mecanismos diferentes, com candidatos diferentes, e a página trata cada um separadamente.

A distribuição dos nervos dentro do músculo ajuda a entender por que pequenas variações de ponto mudam o resultado. Çiçek e colaboradores (2024, Ann Anat) aplicaram a técnica de Sihler em 12 músculos orbiculares de cadáver e encontraram as entradas nervosas concentradas no quadrante súpero-lateral acima da fenda palpebral e, abaixo dela, numa faixa em torno da posição de 6 horas. O trabalho foi desenhado para o blefaroespasmo, mas a leitura serve ao injetor estético: o orbicular não responde de forma homogênea, e a dose pequena colocada no lugar certo rende mais que a dose maior espalhada.

Pálpebra inferior: o olho que abre no sorriso

O trabalho de origem é de Flynn e colaboradores (2001, Dermatol Surg), feito com Botox em 15 mulheres. Numa pálpebra inferior, 2 U foram colocadas logo abaixo da pele, na linha médio-pupilar, 3 mm abaixo da margem ciliar; no outro lado, a mesma pálpebra recebeu as 2 U somadas a 12 U na região orbital lateral. A abertura palpebral aumentou em 40% das pacientes tratadas só na pálpebra e em 86% das que receberam pálpebra e pés de galinha. Em milímetros, a pálpebra isolada ganhou em média 0,5 mm em repouso e 1,3 mm no sorriso máximo; a combinação chegou a 1,8 mm em repouso e 2,9 mm no sorriso. O efeito foi mais visível no olho asiático, em que a fenda é naturalmente mais estreita.

Três conclusões práticas saem desses números. A primeira: o ganho aparece principalmente no sorriso, que é quando o orbicular inferior se contrai e estreita o olho. A segunda: pálpebra e pés de galinha somam, porque são porções do mesmo esfíncter. A terceira: o paciente que se queixa de "olho pequeno quando sorrio" é o candidato natural; quem se queixa de olho pequeno em repouso precisa de outro raciocínio, que começa na pálpebra superior e na sobrancelha.

A seleção para a pálpebra inferior — tônus pelo teste do estalo, olho seco, bolsas, blefaroplastia prévia — e as complicações dessa região estão desenvolvidas em botox na pálpebra inferior: quando é seguro. Aqui fica a regra de bolso: o olho só "abre" bem quando a pálpebra que vai perder tônus tinha tônus de sobra.

Pálpebra superior: a toxina pré-tarsal na ptose leve

O uso mais recente da mesma lógica é na pálpebra de cima, para a queda leve a moderada em quem não quer ou ainda não precisa de cirurgia. Três estudos medem esse efeito.

• Ludwig e colaboradores (2022, Aesthet Surg J), grupo de plástica ocular da Unifesp, trataram 8 pacientes com ptose leve a moderada com toxina no orbicular pré-tarsal e mediram a distância margem-reflexo superior (MRD1) por análise digital de fotos padronizadas. No lado tratado, a MRD1 passou de 2,00 mm para 2,52 mm na 2ª semana; no olho do outro lado, caiu de 3,23 mm para 3,07 mm. Na 24ª semana, nenhuma das duas pálpebras diferia mais do início. Pela avaliação das próprias pacientes, 87,5% referiram melhora. Os autores apontam ainda o uso da mesma técnica na ptose temporária causada pela difusão da toxina até a aponeurose do levantador.
• D'Emilio e colaboradores (2025, Aesthetic Plast Surg) incluíram 49 pacientes de 30 a 88 anos, com ptose leve a moderada de causas variadas, excluindo doença miastênica e exigindo atividade robusta do orbicular. A aplicação foi no orbicular pré-tarsal com agulha de 32 a 33 G e 4 mm. A MRD1 subiu em média 0,71 mm na 2ª semana e 0,67 mm na 4ª; as pacientes deixaram de franzir a testa para compensar a pálpebra; na 24ª semana, a pálpebra voltou à posição inicial. Melhora com pequeno incômodo residual foi relatada por 67,4%, melhora completa por 16,3%, e 85,7% quiseram repetir. Os autores declaram não ter vínculo comercial.
• Lu e colaboradores (2026, Aesthet Surg J), num estudo de coorte com 36 pacientes com fraqueza do levantador, compararam toxina no orbicular com o encurtamento cirúrgico do levantador. O resumo relata ganho de 3,5 mm na altura da fenda palpebral no grupo da toxina contra 1,7 mm no grupo cirúrgico, com menos eventos adversos e recuperação mais rápida. O resumo não detalha a porção do orbicular injetada nem a dose, e o próprio grupo coloca a toxina como alternativa para pacientes selecionados, com disfunção leve ou que querem evitar a cirurgia.

Lidos juntos, os três trabalhos desenham o tamanho real da intervenção. Nos dois estudos com MRD1 medida em fotos, o ganho médio ficou abaixo de um milímetro e já não se distinguia do início na 24ª semana. O ganho maior de Lu se refere a outra medida (altura da fenda palpebral) e a outra população (fraqueza do levantador), e por isso não se soma aos dois primeiros. É pouco para corrigir uma ptose que cobre a pupila, e é bastante para quem tem uma pálpebra discretamente mais baixa que a outra e passa o dia erguendo a sobrancelha daquele lado.

O achado contralateral de Ludwig merece atenção no exame. Quando um olho sobe, o outro pode descer um pouco — comportamento compatível com a lei de Hering, em que os dois levantadores recebem o mesmo comando central. Em ptose unilateral, examine os dois olhos antes e na revisão, e avise a paciente de que o lado "bom" também pode mudar.

A testa que está segurando a pálpebra

Na queixa de olho cansado, a anamnese muscular começa acima da sobrancelha. Muitas pacientes com pálpebra superior baixa compensam com o frontal: erguem a sobrancelha o dia inteiro, e as rugas horizontais da testa são o preço dessa compensação. D'Emilio e colaboradores registraram exatamente isso — depois da toxina pré-tarsal, as pacientes pararam de recrutar a testa para abrir o olho.

A consequência para o planejamento é direta. Tratar a testa de quem usa o frontal para abrir o olho tira a compensação e expõe a pálpebra; a paciente sai com a testa lisa e o olhar mais pesado do que entrou. Antes de marcar a testa, peça que ela feche os olhos, relaxe a fronte e abra devagar: se a pálpebra desce quando a testa relaxa, a ordem do plano muda. As estratégias de dose e de altura dos pontos frontais estão em como aplicar botox na testa sem baixar a sobrancelha, e o roteiro de expressões para esse exame em avaliação dinâmica antes do botox.

O mesmo raciocínio vale para a cauda da sobrancelha. Quando a queixa é o terço lateral do olho "fechando", a elevação da cauda pelo relaxamento do orbicular lateral soma ao efeito pré-tarsal; a técnica está em botox na sobrancelha: elevação química do supercílio lateral.

Quem é candidato e quem precisa de outro caminho

Bons candidatos:

• olho que estreita no sorriso, com rolete pré-tarsal evidente e pálpebra inferior firme;
• assimetria discreta de altura da pálpebra superior, em pessoa que não quer cirurgia;
• ptose leve com orbicular forte, sem doença neuromuscular, com expectativa ajustada a um efeito de meses;
• queda temporária da pálpebra depois de toxina na testa ou na glabela, como uma das ferramentas da conduta descrita em ptose palpebral após botox.

Precisa de outro caminho:

• ptose que encosta ou cobre a pupila, ptose de instalação recente ou que piora ao longo do dia — é caso para investigação e avaliação oftalmológica antes de qualquer toxina;
• doença da junção neuromuscular (miastenia gravis, Lambert-Eaton) ou esclerose lateral amiotrófica, que as bulas americanas das três toxinas listam entre as situações que pedem monitoramento estreito — e que D'Emilio excluiu do estudo;
• olho seco sintomático, fechamento incompleto da pálpebra ou exposição corneana prévia;
• pálpebra inferior frouxa, bolsas evidentes ou blefaroplastia inferior prévia, quando o alvo é a pálpebra de baixo;
• excesso de pele da pálpebra superior apoiado sobre os cílios: o problema é a pele, não o músculo.

Na paciente entre 45 e 60 anos, a queixa de olhar cansado reúne com frequência três componentes: pálpebra superior um pouco mais baixa, testa compensando e sobrancelha lateral que desce. A toxina pré-tarsal resolve uma parte desse quadro e só funciona bem quando as outras duas foram examinadas no mesmo dia.

Técnica: o que muda em relação ao resto do terço superior

1. Medir antes. Foto frontal em repouso e em sorriso máximo, com a testa relaxada, e registro da MRD1 e da altura da fenda de cada lado. Sem medida de base, ganho de meio milímetro não se demonstra na revisão.
2. Superficial. A porção pré-tarsal fica logo abaixo da pele mais fina do rosto. A aplicação é uma pápula rasa; profundidade não aumenta o efeito e aproxima a toxina do septo e das estruturas atrás dele. D'Emilio usou agulha de 4 mm, de 32 a 33 G.
3. Agulha fina, sem aspirar. Na conduta que a formação do Dr. Thiago ensina para toda toxina, a agulha é de 30 a 32 G, em microbolus, sem aspiração e sem microcânula — o controle está no ponto e no plano.
4. Dose mínima e titulação. Na pálpebra inferior, a referência de estudo é a de Flynn: 2 U de Botox no ponto médio-pupilar, 3 mm abaixo da margem ciliar. Na pálpebra superior, comece pela menor dose que você usaria em qualquer ponto do orbicular e corrija na revisão; aqui o erro por excesso custa mais que o erro por falta.
5. Marca e equivalência. Os números de Flynn são de Botox. Com outro produto, valem duas informações ao mesmo tempo: cada bula afirma que as suas unidades não se trocam pelas de outra toxina; e a formação do Dr. Thiago ensina partir de uma equivalência de referência — 1 U de Botox para 2,5 U de Dysport e 1 U de Botox para 1 U de Xeomin —, começando na dose equivalente ou um pouco abaixo e acertando pela resposta. Numa pálpebra, fique sempre no lado de baixo.
6. Combinar com intenção. Pés de galinha somam com a pálpebra inferior; cauda da sobrancelha soma com a abertura lateral; testa pode tirar o que a pálpebra superior ganhou. Cada ponto entra no plano porque ajuda a abrir o olho, não por hábito.

Revisão, duração e o que dizer à paciente

A revisão da toxina acontece entre 15 e 30 dias depois da aplicação, e na pálpebra é a consulta que decide o plano seguinte: repetir a foto padronizada, medir a MRD1 dos dois lados, perguntar por olho seco, ardência ou dificuldade de fechar o olho à noite. Se a pálpebra respondeu e o olho continua bem lubrificado, a área fica no plano; se houve qualquer sinal de exposição, ela sai.

Nos dois estudos com acompanhamento até a 24ª semana, a pálpebra superior já estava de volta à posição inicial nesse ponto. Na rotina do Dr. Thiago, o efeito da toxina na face dura de 3 a 4 meses, e as bulas americanas pedem no mínimo 3 meses entre aplicações. A conversa com a paciente segue a mesma régua: o olho fica um pouco mais aberto, por alguns meses, e a manutenção acompanha a do resto do terço superior.

Os sinais de excesso são os do próprio esfíncter enfraquecido demais: dificuldade de fechar completamente o olho, olho seco, lacrimejamento reflexo e, na pálpebra inferior, esclera aparente. Todos acompanham a duração da toxina, e a conduta é proteger a superfície ocular com lubrificação e encaminhar ao oftalmologista diante de dor ou de baixa de visão — nunca aplicar mais toxina para "equilibrar".

Onde isso se treina

Abrir o olho com toxina é uma decisão de exame mais do que de seringa: ler a MRD1, pegar a testa compensando, testar o tônus da pálpebra inferior e escolher qual dos três componentes do olhar cansado tratar primeiro. Na Pós Prática do Dr. Thiago Perfeito, médico (CRM-DF 23199), Medicina Estética e Regenerativa, esse raciocínio chega antes em pré-work gravado e obrigatório; no sábado presencial em Brasília, a parte teórica é demonstração comentada e a parte prática é execução supervisionada pelo aluno em paciente modelo, com turma de até 8 médicos. A toxina do terço superior está no módulo de Toxina e Preenchimento; os demais módulos, em /cursos/.

Transparência: o Dr. Thiago não tem relação comercial com nenhum fabricante de toxina botulínica. As marcas aparecem porque os estudos e as bulas citados se referem a produtos específicos.

Dr. Thiago Perfeito · CRM-DF 23199

Medicina estética e regenerativa, Brasília–DF. Anatomia aplicada, complicações em injetáveis e medicina regenerativa.