Dor desproporcional após preenchimento: o que investigar

Dor desproporcional depois de um preenchimento é a dor que não combina com o que foi feito: mais forte do que a técnica e o volume justificam, que cresce em vez de ceder, que aparece longe do ponto injetado ou que muda de caráter, virando queimação, latejamento ou choque. Cinco causas explicam a maior parte dos casos: oclusão arterial, hematoma, infecção, compressão de vaso ou de tecido pelo produto e lesão ou irritação de nervo. A investigação tem uma ordem fixa: primeiro afastar a oclusão, porque é a única das cinco que se mede em minutos; depois separar as outras pelo exame, pela linha do tempo e, sempre que possível, pelo ultrassom com Doppler. Dor no olho ou alteração visual sai dessa lista e vira emergência própria.

O que torna uma dor "desproporcional"

Toda injeção dói um pouco, e o anestésico do gel ou do bloqueio muda a percepção durante a sessão. O que pede investigação é o desvio do padrão esperado, observado em quatro eixos:

• Intensidade: dor forte para um volume pequeno ou para uma região que costuma ser tranquila.
• Trajetória: dor que aumenta nas horas seguintes, quando o esperado é que diminua.
• Local: dor que se espalha por um território ou que aparece distante do ponto da agulha.
• Caráter: latejamento, queimação, choque, formigamento ou dor ao toque leve, que sugerem mecanismos diferentes da dor de trauma local.

O contrário também importa: dor desproporcional é motivo para investigar, mas a falta de dor não afasta a oclusão. No levantamento de Goodman e colaboradores (2016, Aesthetic Plast Surg) com injetores que atuam como formadores, quase metade dos eventos intravasculares teve dor leve ou nenhuma; o lugar da dor entre os outros sinais de oclusão está em sinais de alerta de oclusão.

Primeira hipótese, sempre: oclusão arterial

A oclusão vem primeiro na lista não por ser a mais comum, mas porque o tecido tem prazo. A checagem é rápida: cor da pele em todo o território do vaso, enchimento capilar comparado com o lado oposto e, no nariz, glabela e fronte, perguntas diretas sobre a visão. Qualquer achado positivo leva ao protocolo, descrito em oclusão vascular por ácido hialurônico, sem esperar a definição das outras hipóteses.

O ponto delicado é que a oclusão pode vir acompanhada de outra causa de dor e se esconder atrás dela. Rasheed e Itani (2026, Cureus) relataram uma paciente com preenchimento no sulco nasogeniano e no lábio superior com inchaço, branqueamento e um hematoma exagerado e atípico. O tratamento inicial no serviço de origem, com hialuronidase em dose alta e lidocaína, foi insuficiente, e o hematoma que se formou depois dele dificultou avaliar se a isquemia progredia. O ultrassom confirmou oclusão das artérias angular e labial superior esquerdas e guiou a enzima para dentro dos depósitos de produto, com retorno imediato do fluxo e melhora progressiva.

Hematoma: dor de tensão, no lugar da agulha

O hematoma dói por distensão. A dor fica centrada no ponto ou no trajeto da agulha, a área é abaulada e tensa, e a cor arroxeada não desenha a rede de um território arterial. A pele em volta enche normalmente quando comprimida. Na maioria das vezes, a conduta é compressão e acompanhamento. O caso de Rasheed e Itani mostra a exceção que importa: hematoma grande, com branqueamento na vizinhança ou dor que não cede, pede que se procure a oclusão por trás dele, de preferência com Doppler, e não que se atribua tudo ao sangue.

Compressão: o produto apertando o vaso ou o tecido

A compressão é o mecanismo mais questionado da lista. A revisão de Hong e colaboradores (2024, Diagnostics) separa as complicações vasculares em dois grupos: compressão extravascular, quando o preenchedor comprime vasos vizinhos e causa isquemia, e êmbolo intravascular, quando o produto entra no vaso.

A favor de que a compressão produz efeito clínico, Lima e colaboradores (2019, J Cosmet Dermatol), do Hospital Universitário de Brasília, documentaram com ultrassom de alta frequência um vaso comprimido pelo preenchedor, com palidez perioral. Depois da hialuronidase, o ultrassom mostrou aumento da luz do vaso, e a hipoperfusão regrediu. Os autores registram que a compressão costuma ser questionada justamente pela rica rede de anastomoses da face, e que nesse caso ela causou uma área de baixo fluxo.

No sentido oposto, Chang e colaboradores (2016, Ophthalmic Plast Reconstr Surg), num modelo em orelha de camundongo, não conseguiram ocluir vasos com grandes bolus de gel colocados ao lado dos feixes vasculares; mesmo a ligadura de um feixe com fio preservou a perfusão capilar a jusante. Já a injeção do gel dentro da artéria produziu grandes áreas sem perfusão capilar. Para os autores, o êmbolo intra-arterial é a causa mais provável da necrose vista na clínica. As duas observações convivem, cada uma com o peso do seu desenho: Chang trabalhou num modelo animal; Lima descreveu um caso. No camundongo, a compressão externa não bastou para tirar a perfusão capilar; no caso clínico, ela produziu uma área de baixo fluxo visível na pele. Para quem examina, a consequência prática não muda: volume grande em espaço pequeno, com pele tensa ou palidez em faixa, pede reavaliação do depósito, e no caso de Lima a hialuronidase devolveu a luz ao vaso comprimido.

Infecção: dor que cresce com calor e vermelhidão

A infecção bacteriana aguda depois de procedimento estético não cirúrgico é considerada rara. A diretriz do grupo CMAC sobre o tema (Davies e colaboradores, 2021, J Clin Aesthet Dermatol) registra que não há dado confiável sobre a incidência e organiza a prevenção, o diagnóstico e o manejo. Na beira do leito, a infecção se reconhece pela combinação: dor que aumenta ao longo dos dias, calor, vermelhidão que se expande, endurecimento e, no abscesso, flutuação; febre ou mal-estar indicam repercussão sistêmica. O ultrassom ajuda a ver uma coleção e a orientar drenagem. O raciocínio dos quadros tardios, quando a dor e o inchaço aparecem semanas depois, está em nódulos após preenchimento e biofilme.

A infecção viral entra no mesmo grupo. No relato de Kim e colaboradores (2020, J Clin Aesthet Dermatol), a dor leve com vesículas que começou dois dias depois de uma volumização com ácido hialurônico era herpes-zóster, com Doppler normal no trajeto da artéria angular. Nesses primeiros dias, o fluxo ao Doppler ajuda a separar a reativação viral da isquemia.

Nervo: queimação, choque, formigamento

Quando a dor tem caráter neuropático, a hipótese muda de vaso para nervo. Os mecanismos possíveis são trauma direto da agulha, compressão do nervo pelo produto ou inflamação no tecido em volta.

• Dor do tipo neuralgia do trigêmeo: Calabrò e Bonavita (2026, J Cosmet Dermatol) relataram uma mulher de 49 anos que desenvolveu dor facial persistente 10 dias depois de preenchimento labial, bilateral, com parestesia e intensidade 7 na escala visual analógica, sem resposta a hialuronidase, corticoide e anti-inflamatório. A avaliação odontológica e a imagem afastaram causa dentária e complicação vascular; o ultrassom mostrou alteração tecidual localizada. Com tratamento dirigido à dor neuropática, a intensidade caiu para 2 em um mês e para 1 em três meses.
• Cefaleia depois de rinomodelação: Benjamin e colaboradores (2020, Plast Reconstr Surg Glob Open) descreveram uma paciente com cefaleia nova logo depois de preenchimento do nariz, revertida com hialuronidase, e discutem um mecanismo de compressão de nervo. Os próprios autores lembram que a relação de causa não pode ser estabelecida a partir de um caso.
• Nervo facial: lesão do nervo facial costuma se apresentar como fraqueza, e não como dor, mas mostra até onde o produto pode chegar. Qu e colaboradores (2026, Aesthetic Plast Surg) estudaram por ressonância 15 pacientes com paralisia facial completa unilateral depois de ácido hialurônico na região retroauricular. O nervo do lado afetado tinha realce nos segmentos timpânico, mastóideo e parotídeo, e o gel tinha se espalhado em média 46,7 mm na horizontal e 53,1 mm na vertical, infiltrando os espaços vizinhos.

No exame, a pista é a distribuição: dor ou formigamento no território de um ramo sensitivo, como o infraorbital ou o mentual, alodinia ao toque leve, pele de cor normal e enchimento capilar preservado. A anatomia dos forames está em bloqueio anestésico infraorbital e mentual.

As cinco causas lado a lado

As colunas descrevem o padrão típico; os quadros se sobrepõem, como mostrou o caso do hematoma que escondia uma oclusão. Na dúvida entre uma causa vascular e qualquer outra, trata-se a vascular primeiro.

A ordem da investigação

1. Visão e sinais neurológicos. Dor ocular, visão turva, ptose ou déficit neurológico mudam tudo: a conduta está em cegueira por preenchimento.
2. Cor e enchimento capilar no território inteiro, comparados com o outro lado e com a foto inicial.
3. Palpação: tensão, flutuação, temperatura, ponto mais doloroso.
4. Sensibilidade: formigamento, dormência ou dor ao toque leve no território de um ramo nervoso.
5. Linha do tempo: dor desde a agulha, horas depois ou dias depois; produto, volume, plano, instrumento e região, conferidos no prontuário.
6. Ultrassom com Doppler, quando disponível: fluxo arterial, localização do gel, coleções e relação do depósito com vasos e forames. O que aprender primeiro para usar o aparelho nesse contexto está em curso de ultrassom em estética; o uso para dirigir a enzima, em hialuronidase guiada por ultrassom.
7. Exames laboratoriais, sobretudo quando se pensa em infecção. Numa série de complicações vasculares avaliada com Doppler, termografia e laboratório, Choi e colaboradores (2023, J Cosmet Dermatol) encontraram a contagem de leucócitos entre os fatores ligados ao desfecho, ao lado do momento do início do tratamento e da aplicação de hialuronidase.

Onde esse raciocínio se treina

A dor que não combina com o procedimento costuma chegar por telefone, à noite, descrita pela paciente com palavras imprecisas. Transformar essa queixa em exame ordenado é parte do que se ensina na Pós Prática do Dr. Thiago Perfeito (médico, CRM-DF 23199, Medicina Estética e Regenerativa). No módulo B1 · Toxina e Preenchimento Essencial, o bloco de segurança vascular reúne mapa arterial, mecanismos de oclusão, protocolo de oclusão, comprometimento visual e hialuronidase, e o bloco de intercorrências trata das complicações que não são vasculares. A teoria chega antes, pelo pré-work gravado obrigatório. No sábado presencial em Brasília, o aluno acompanha a demonstração comentada, que é a parte teórica, e depois executa sob supervisão em paciente modelo, numa turma limitada a oito médicos.

Em síntese

Dor desproporcional é um sinal para investigar, não um diagnóstico. A ordem protege o tecido: visão primeiro, depois perfusão, depois as causas que dão tempo. Hematoma dói por tensão e pode esconder uma oclusão; compressão reduz fluxo e responde à enzima quando o produto é ácido hialurônico; infecção cresce com calor ao longo dos dias; dor de nervo queima ou dá choque sobre pele de cor normal. O ultrassom com Doppler encurta o caminho entre as hipóteses. Outros temas de segurança estão na Biblioteca.

Dr. Thiago Perfeito · CRM-DF 23199

Medicina estética e regenerativa, Brasília–DF. Anatomia aplicada, complicações em injetáveis e medicina regenerativa.