Herpes e procedimentos faciais: profilaxia

O vírus do herpes simples fica latente nos gânglios sensitivos da face e volta à pele quando o tecido sofre trauma — e agulha, cânula, calor de laser e ferida aberta são trauma. A profilaxia antiviral se discute em dois cenários: o resurfacing ablativo, o peeling profundo e a dermoabrasão na face, em que ela tem ensaio clínico e recomendação de consenso, e o procedimento no lábio ou na região perioral de quem tem herpes labial recorrente, em que a decisão se toma na consulta, dentro da triagem e do plano de profilaxia que a diretriz do CMAC pede para os procedimentos estéticos. Em toxina e preenchimento fora do lábio, a reativação aparece em relatos isolados, e o que pesa é a pergunta na anamnese e saber reconhecer o quadro. A droga, a dose e o momento de início seguem a diretriz vigente e a avaliação do médico assistente; esta página não traz posologia.

Por que um procedimento reativa o vírus

A diretriz do Complications in Medical Aesthetics Collaborative, o CMAC (Vaghela e colaboradores, 2021, J Clin Aesthet Dermatol), parte de três observações: o herpes simples é comum na população geral, o trauma é um gatilho reconhecido de reativação e a reativação depois de procedimento estético é considerada rara. Mesmo autolimitada, ela é dolorosa e angustiante para quem fez um procedimento para melhorar a aparência, e por isso a diretriz pede que o médico registre o que fez para evitá-la e tenha um plano pronto se ela acontecer.

Kim e colaboradores (2020, J Clin Aesthet Dermatol), um grupo da Universidade Federal de São Paulo, resumem os mecanismos propostos para a reativação depois de preenchedor: lesão direta do axônio pela agulha, manipulação do tecido e a própria reação inflamatória. Segundo os autores, o herpes simples é o vírus mais envolvido, com incidência que não passa de 1,45% dos casos de complicação, e o herpes-zóster é ainda mais raro.

Laser e resurfacing: onde a profilaxia foi testada

O resurfacing ablativo é o cenário em que a reativação tem consequência maior, porque o vírus encontra uma pele sem epiderme. Beeson e Rachel (2002, Dermatol Surg) abrem o ensaio lembrando que, depois do laser de CO2, a reativação atrasa a reepitelização e pode deixar cicatriz. Na série de Sriprachya-Anunt e colaboradores (1997, Dermatol Surg), com 395 procedimentos de resurfacing com CO2 pulsado, um paciente ficou com cicatrizes atróficas múltiplas e persistentes por herpes simples disseminado localmente, apesar da profilaxia e do tratamento — o único da série com essa evolução; com tratamento adequado, a maioria dos pacientes infectados cicatrizou normalmente.

Dois ensaios randomizados testaram a profilaxia com valaciclovir nesse cenário. No de Beeson e Rachel, 120 pacientes de laser de CO2 receberam o antiviral em dois esquemas de duração diferente, ambos iniciados na véspera, e nenhum teve infecção ou recorrência de herpes. No de Gilbert e McBurney (2000, Dermatol Surg), 84 pacientes de resurfacing — laser de CO2, Er:YAG, peeling químico, dermoabrasão ou combinação — foram sorteados para começar o antiviral na manhã da véspera ou na manhã do procedimento; com cultura viral e 21 dias de seguimento, não houve reativação em nenhum dos dois grupos. São esquemas de protocolo de estudo, não posologia para copiar.

A recomendação mais recente veio do consenso de Labadie e colaboradores (2022, JAMA Dermatol) sobre entrega de ativos assistida por laser fracionado: profilaxia antiviral recomendada quando se trata a face e a região genital, antibiótico profilático só quando a cicatrização está comprometida e antifúngico profilático não recomendado. Os cuidados de antes e depois do laser ablativo estão em laser de CO2 fracionado, e os da entrega de ativos, em drug delivery após laser e microagulhamento.

Preenchimento labial e perioral

O lábio é onde o injetor encontra o herpes com mais frequência, porque a lesão recorrente costuma surgir justamente na borda do vermelhão, a mesma que recebe agulha no contorno e no tenting. A pergunta "você tem herpes no lábio?" faz parte da avaliação de todo preenchimento labial, e a resposta muda o plano da sessão.

Um dado recente ajuda a dimensionar a questão. Armenti (2026, Aesthet Surg J Open Forum) acompanhou 90 adultos com herpes labial recorrente documentado que fizeram preenchimento labial com ácido hialurônico entre 2016 e 2025, cada um servindo de controle de si mesmo. A taxa de base era de 5,22 episódios por pessoa-ano. Depois da primeira sessão, a taxa não mudou; a partir da segunda, caiu (razão de taxas de 0,81) e, depois de quatro sessões, chegou a 0,55, estabilizando com tratamentos repetidos. O próprio autor ressalva que a associação não prova causa e que a relevância clínica da redução não foi definida de antemão. O estudo mede recorrência ao longo de meses, não a reativação nos dias seguintes à punção, que é o que a profilaxia procura evitar.

Os relatos de reativação logo depois do preenchedor existem e mostram como o quadro se apresenta. Wang e colaboradores (2020, Medicine) descreveram uma mulher de 24 anos com eritema, pápulas crostosas, dor e edema no nariz depois de ácido hialurônico; a cultura da secreção confirmou o herpes simples, e o quadro melhorou após uma semana de antiviral. Dougherty e colaboradores (2011, J Am Acad Dermatol) publicaram, em carta, um caso de edema do tipo angioedema com reativação de herpes após preenchimento labial. No extremo da raridade, Khoo e colaboradores (2018, Am J Case Rep) relataram encefalite por herpes simples tipo 1 numa mulher de 27 anos, cinco semanas depois de preenchedor nasal, que os autores apresentam como possível complicação do procedimento; mesmo com antiviral, ela evoluiu com síndrome pós-encefalítica.

A técnica do lábio está em preenchimento labial: técnica, volume e planos, e o mapa das subunidades, em lábio por subunidades.

Toxina e região periocular

A toxina não fere tecido como o laser nem deixa material implantado, mas também tem relatos. Amini-Salehi e colaboradores (2023, BMC Infect Dis) descreveram uma mulher de 33 anos com lesões dolorosas e vesículas na testa, no couro cabeludo e na pálpebra superior direita, com febre e mal-estar, depois de toxina para rugas; o teste de Tzanck confirmou a infecção herpética, e o quadro regrediu com antiviral. Os autores lembram que poucos casos de herpes-zóster e de herpes simples após toxina foram publicados e levantam a hipótese de que a proteína da toxina, como antígeno, ative a resposta imune celular e facilite a reativação. Liang e colaboradores (2025, J Craniofac Surg) relataram herpes-zóster numa paciente que tinha recebido semaglutida, toxina e ácido hialurônico.

O olho pede um cuidado à parte. Ramappa e colaboradores (2018, Indian J Ophthalmol) relataram reativação de ceratite herpética necrosante depois de toxina aplicada para entrópio espástico num homem que já tinha tido episódios oculares semelhantes — diagnóstico clínico, com raspado corneano negativo para o vírus —, e Das e colaboradores (2020, Ophthalmic Plast Reconstr Surg) descreveram endotelite corneana herpética três semanas depois de toxina periocular para espasmo hemifacial. São usos terapêuticos, em doses e pontos diferentes dos estéticos, mas sustentam duas condutas simples: perguntar por herpes ocular antes de tratar a região periocular e encaminhar ao oftalmologista quem relata baixa de visão, dor ocular ou olho vermelho depois da sessão.

Herpes ou sofrimento vascular?

Vesícula sobre pele avermelhada nos primeiros dias depois de um preenchedor é um ponto de confusão nos dois sentidos. No relato de Kim e colaboradores, as vesículas e a dor leve que apareceram dois dias depois de uma volumização facial com ácido hialurônico eram herpes-zóster: o ultrassom com Doppler arterial e venoso mostrou fluxo normal no trajeto da artéria angular e o produto bem posicionado, e as lesões se resolveram com antiviral. Para os autores, a reativação do zóster pode imitar isquemia, e o ultrassom é a ferramenta rápida para examinar a perfusão.

O erro também acontece no sentido contrário: bolhas e pústulas também aparecem na pele sem fluxo, numa sequência descrita em necrose cutânea após preenchimento: sinais precoces, e rotular como herpes sem examinar a perfusão é o erro mais caro. Quando o que chama atenção é a dor, a ordem de investigação está em dor desproporcional após preenchimento. Os sinais de alerta de oclusão — dor desproporcional, branqueamento, livedo, enchimento capilar lento no território de uma artéria — estão em sinais de alerta de oclusão, e a conduta, em oclusão vascular por ácido hialurônico. Na dúvida, a perfusão é examinada primeiro.

Quando a profilaxia entra na conversa

O plano de 10 pontos de Heydenrych e colaboradores (2021, Clin Cosmet Investig Dermatol) põe o herpes simples entre as doenças virais de base que a consulta prévia ao preenchimento precisa esclarecer; a primeira autora declara consultoria e honorários da Allergan/AbbVie. Na prática, isso significa perguntar sempre, anotar a resposta no prontuário e decidir antes do dia — não com a agulha na mão. A droga, a dose, o início e a duração seguem a diretriz vigente e a avaliação do médico assistente, considerando função renal, gestação e interações. Lesão ativa adia qualquer injetável na área, como descrito em quando não aplicar injetável; no bioestimulador, as bulas trazem avisos próprios, reunidos em contraindicações dos bioestimuladores.

Se o surto acontece

1. Reconhecer cedo: ardor, formigamento ou dor em queimação seguidos de vesículas agrupadas, em geral nos primeiros dias.
2. Afastar o vascular quando a lesão está no território de um preenchimento recente.
3. Confirmar quando há dúvida, com exame do conteúdo da vesícula — cultura no caso de Wang, Tzanck no de Amini-Salehi.
4. Tratar conforme a diretriz, cedo, com antiviral prescrito pelo médico assistente.
5. Proteger a pele tratada: depois de laser ablativo, o surto é tratado como urgência, pelo risco de cicatriz.
6. Encaminhar ao oftalmologista qualquer sintoma ocular.
7. Registrar e replanejar: o próximo procedimento na área já entra com a profilaxia definida.

Onde isso se aprende

O herpes é um daqueles temas que parecem detalhe até a primeira paciente voltar com o lábio cheio de vesículas dois dias depois do preenchimento. No Módulo A1, Face Avançada, da Pós Prática do Dr. Thiago Perfeito (médico, CRM-DF 23199, Medicina Estética e Regenerativa), o lábio é ensinado com proporção, técnicas por plano, materiais e profilaxia herpética, dentro de um módulo que também cobre a anatomia vascular de risco e os princípios de prevenção da oclusão. O conteúdo teórico vem antes, no pré-work gravado obrigatório; o sábado presencial em Brasília reúne no máximo oito médicos, com demonstração comentada como parte teórica e execução supervisionada em paciente modelo como parte prática. Os quatro módulos estão em Cursos.

Síntese

O herpes reativa com trauma, e os procedimentos faciais são trauma em graus diferentes. No resurfacing ablativo, a profilaxia tem ensaio e consenso e entra no plano da sessão; no lábio e na região perioral, entra para quem tem história, decidida e registrada antes da sessão; na toxina e no preenchedor de outras regiões, o que conta é perguntar, orientar e reconhecer. Diante de vesículas depois de um preenchimento, a perfusão é examinada antes de tudo. Dose, droga e duração seguem a diretriz vigente. Mais temas de segurança estão na Biblioteca.

Dr. Thiago Perfeito · CRM-DF 23199

Medicina estética e regenerativa, Brasília–DF. Anatomia aplicada, complicações em injetáveis e medicina regenerativa.