Necrose cutânea após preenchimento: sinais precoces

A necrose cutânea depois de um preenchimento é o fim de uma isquemia que avisou antes: a pele passa por palidez, livedo, uma cor acinzentada ou azul-escura, bolhas, pústulas e, só no fim, crosta e escara. Cada uma dessas fases corresponde a um momento do processo e diz quanto tecido ainda pode ser salvo. O que separa um caso que cicatriza sem marca de outro que deixa sequela costuma ser o dia em que alguém olhou para a pele e reconheceu a fase em que ela estava. Esta página organiza essa linha do tempo e aponta, em cada degrau, o que muda na conduta; o reconhecimento dos primeiros minutos e o protocolo de enzima têm páginas próprias, linkadas ao longo do texto.

Por que a necrose segue um desenho, e não um ponto

A pele morre por território. Myers e Cohen (2026, Dermatol Surg) revisaram o papel dos angiossomos nas complicações de preenchedor: blocos tridimensionais de tecido (pele, partes moles e osso) irrigados por uma artéria perfurante principal. Segundo a revisão, é a estrutura desses territórios que determina onde a lesão aparece, como ela progride e até onde vai. Por isso a área que escurece raramente é um círculo em volta do ponto da agulha; ela tem bordas que seguem a irrigação, e pode surgir longe de onde o produto foi depositado.

A mesma revisão lista os sinais clínicos de alerta numa sequência que vai da cor à perda de tecido: dor, branqueamento, padrão livedoide, descoloração acinzentada, pústulas, demarcação da pele, necrose de coagulação, ruptura da pele, formação de escara e desprendimento do tecido. É essa sequência que transforma o exame da pele num relógio. DeLorenzi (2014, Aesthet Surg J) descreve a mesma progressão em linguagem resumida: branqueamento, livedo reticular, enchimento capilar lento e coloração azul-avermelhada escura, seguidos alguns dias depois de bolhas e, por fim, perda do tecido.

A linha do tempo, fase a fase

A diretriz do grupo CMAC sobre oclusão por ácido hialurônico (Murray e colaboradores, 2021, J Clin Aesthet Dermatol) propõe estágios identificáveis que ajudam a estimar a extensão da isquemia e há quanto tempo ela começou, e que mostram em que momento o caso passa a precisar de suporte de ferida. Uma série clínica chilena publicada em 2026 (Olivares e colaboradores, J Cosmet Dermatol) classificou as lesões em estágios de I a Vb e desenhou a progressão num esquema didático, reproduzido abaixo. Os subtítulos a seguir não reproduzem a numeração de nenhum dos dois sistemas: eles organizam, na ordem em que a pele costuma mostrá-los, os sinais descritos por Myers e Cohen e por DeLorenzi.

Palidez e livedo

São as fases em que a pele ainda está inteira e a perfusão pode voltar por completo. Como reconhecê-las em tempo real, com o teste de enchimento capilar e o que confunde, está descrito em sinais de alerta de oclusão. Do ponto de vista da necrose, basta guardar uma ideia: tudo o que vem depois tem mais chance de ser evitado se o tratamento começa aqui.

A pele fica cinza ou azul-escura

A cor acinzentada, ou azul-avermelhada escura, é o primeiro sinal de que a isquemia está se aprofundando, e não apenas persistindo. O rendilhado do livedo dá lugar a uma área mais homogênea e mais escura, às vezes com borda que começa a se definir. Na lista de Myers e Cohen, a descoloração acinzentada aparece entre o padrão livedoide e as pústulas. Se a paciente manda uma foto dizendo que ficou roxo, é nesse momento que o roxo é facilmente lido como hematoma. A diferença prática: o hematoma não respeita território arterial e não vem com enchimento capilar lento na pele vizinha; a isquemia, sim.

Bolhas e vesículas, dias depois

Na descrição de DeLorenzi, as bolhas aparecem alguns dias depois da mudança de cor. Elas são um ponto de confusão conhecido, porque vesícula sobre pele avermelhada na face lembra herpes. O relato de Kim e colaboradores (2020, J Clin Aesthet Dermatol), de um serviço universitário de São Paulo, mostra o outro lado do problema: uma paciente de 65 anos, com perda de gordura na região malar, que recebeu volumização facial com ácido hialurônico numa única sessão (no relato, volume total de preenchedor de 2 mL). Dois dias depois, começou a sentir dor leve nos dois lados do malar e no sulco nasogeniano direito, e o exame mostrou vesículas e eritema. O ultrassom com Doppler arterial e venoso mostrou fluxo normal no trajeto da artéria angular e o produto bem posicionado; o quadro era herpes-zóster, tratado com antiviral, com resolução completa. Os autores concluem que a reativação viral pode imitar isquemia e que o ultrassom ajuda a separar as duas coisas.

A lição vale nos dois sentidos. Vesícula que segue o desenho de um território arterial, sobre pele escurecida e com enchimento lento, é isquemia até prova em contrário; vesícula agrupada, com fluxo preservado ao Doppler e pele vizinha bem perfundida, pede outro diagnóstico. O que não se faz é rotular como herpes e deixar de examinar a perfusão.

Pústulas

As pústulas aparecem na pele isquêmica e marcam o estágio III no esquema de Olivares. Nem sempre são estéreis. Park e colaboradores (2021, Clin Exp Dermatol) revisaram 10 casos de necrose por preenchedor tratados num serviço coreano, com aplicação no sulco nasogeniano em 7, no dorso nasal em 2 e na ponta em 1. Descartadas as contaminações, a taxa de cultura verdadeiramente positiva foi de 50%, e os autores recomendam que todo médico que trata necrose por preenchedor tenha em mente a infecção secundária. Na prática, pústula sobre área isquêmica pede duas frentes ao mesmo tempo: continuar tratando a isquemia e investigar infecção, com cultura quando houver material. A escolha de antimicrobiano cabe ao médico assistente.

Crosta, escara e esfacelo

A crosta indica que parte do tecido já foi perdida e que a pergunta mudou de "como reperfundir" para "como cicatrizar com a menor sequela". Hong e colaboradores (2017, Dermatol Ther), do mesmo grupo coreano, descrevem que, passados mais de 3 dias do preenchimento, começa a se formar crosta sobre uma base eritematosa, com um anel de tecido fibroso em volta. Como o tecido normal é substituído por material fibroso, a cicatrização pode deixar marca mesmo com desbridamento e curativos intensivos, e a cicatriz pode retrair. Os autores sugerem que o tratamento comece no máximo 3 dias depois do procedimento.

O relógio: por que dois ou três dias fazem diferença

O estudo que melhor mostra o peso do tempo veio de um serviço chinês de cirurgia plástica. Sun e colaboradores (2015, Plast Reconstr Surg) acompanharam 20 pacientes consecutivos com necrose iminente da pele do nariz depois de preenchimento do nariz ou do sulco nasogeniano. Sete (35%) evoluíram para necrose completa da pele e 13 (65%) se recuperaram por completo com tratamento combinado que incluía hialuronidase. Os dois grupos tinham idade, sexo, local de injeção e tratamento semelhantes. A diferença estava na chegada: 85% dos que necrosaram não receberam o tratamento combinado com hialuronidase nos primeiros 2 dias depois do início da complicação, contra 15% no grupo que se recuperou. O estudo é retrospectivo e pequeno, mas a conclusão dos autores é direta: o tratamento precoce, em menos de 2 dias, se associou à resolução completa.

Os mesmos autores apontam como causa possível o êmbolo dentro do vaso e/ou a compressão externa pelo produto. Para quem examina a pele, a causa importa menos do que a fase: em qualquer das duas hipóteses, o ácido hialurônico ainda presente é o alvo enquanto houver tecido viável.

Fase por fase: o que se vê e o que muda na conduta

A coluna da direita resume o que as fontes citadas nesta página descrevem, e não substitui o protocolo escrito do serviço. A sequência de enzima, com marcação do território, infiltração, massagem e reavaliação, está em hialuronidase em alta dose pulsada; os números de dose, em dose de hialuronidase por cenário; e o uso do ultrassom para levar a enzima até o depósito, em hialuronidase guiada por ultrassom. Qualquer queixa visual tira o caso desta tabela e o leva para cegueira por preenchimento.

Quando o caso chega com escara

Paciente que aparece pela primeira vez com crosta não é caso perdido; é caso de outra natureza. A série prospectiva de Olivares e colaboradores tratou 20 pacientes já com oclusão e necrose cutânea, nos estágios III a Vb, com um protocolo multimodal criado pelos próprios autores, que combina hialuronidase, terapia tópica, drenagem por micropunção e adjuvantes ajustados ao estágio. A recuperação sem cicatriz visível foi registrada em 95% dos casos, com tempo médio de cicatrização de 15 dias (desvio-padrão de 2,6), mais rápido nos estágios iniciais. É uma série sem grupo controle, de um único grupo de autores, com um protocolo que reúne várias intervenções ao mesmo tempo; o que ela sustenta é que vale tratar com método mesmo quando a fase já é avançada, e não que um componente específico seja o responsável pelo resultado.

Nessa fase, três cuidados organizam o acompanhamento: foto seriada com a mesma luz e o mesmo enquadramento, para medir a área e a borda (foi por documentação fotográfica padronizada que a série de Olivares mediu o desfecho); atenção a pústulas, secreção e dor crescente, que sugerem infecção sobreposta; e um plano para a cicatriz desde o início, com retorno frequente até a epitelização. Relatos de casos que começaram o tratamento tarde e ainda assim evoluíram bem estão reunidos na página do protocolo pulsado.

Onde a necrose aparece com mais frequência

Nas séries citadas, o nariz e o sulco nasogeniano dominam: foram o local de aplicação em todos os 20 casos de Sun e colaboradores e em todos os 10 casos de Park e colaboradores. A explicação é anatômica: a ponta e a asa do nariz dependem de ramos terminais, e o eixo facial-angular corre exatamente sob o sulco. As áreas e os planos que concentram o risco estão no mapa das zonas de risco vascular da face e, para o nariz, em riscos de cegueira e necrose na rinomodelação.

Como a paciente ajuda a encurtar o relógio

Muitas fases intermediárias acontecem longe do consultório. A orientação de alta precisa descrever a sequência em palavras simples, porque a paciente vai ver a pele mudar antes de qualquer revisão marcada: mancha arroxeada que aumenta, pele que fica acinzentada, bolhas, pontinhos de pus, casquinha escura. Junto com a descrição, um canal que responda no mesmo dia e o pedido de foto com luz natural. Uma foto de pele acinzentada recebida no segundo dia ainda cabe na janela que Sun e colaboradores associaram à recuperação; a mesma pele, vista depois do terceiro dia, tende a já mostrar a crosta descrita por Hong e colaboradores.

Onde esse olhar se forma

Distinguir o cinza da isquemia do roxo do hematoma, ou a vesícula do herpes da bolha de uma pele sem fluxo, é um aprendizado de olho, e o olho se treina em caso real e em discussão de caso. Na Pós Prática do Dr. Thiago Perfeito (médico, CRM-DF 23199, Medicina Estética e Regenerativa), o módulo B1 · Toxina e Preenchimento Essencial tem a segurança vascular como bloco central: mapa arterial, mecanismos de oclusão, protocolo de oclusão, conduta diante de comprometimento visual e hialuronidase. A base teórica vem gravada no pré-work, que é obrigatório; no sábado presencial em Brasília, a parte teórica é demonstração comentada e a parte prática é execução supervisionada em paciente modelo, com no máximo oito médicos por turma. Critérios para avaliar qualquer formação nessa área estão em como escolher um curso de complicações em injetáveis.

Para fixar

A necrose por preenchedor é uma sequência, e não um evento: palidez, livedo, pele cinza ou azul-escura, bolhas, pústulas, crosta. O território arterial explica o desenho da lesão; a fase explica quanto tempo já passou. Até a cor escura, o objetivo é reperfundir; nas bolhas e pústulas, reperfundir sem esquecer o herpes e a infecção; na crosta, cicatrizar com método. Os estudos citados apontam na mesma direção: o tratamento nos dois ou três primeiros dias se associou a desfecho melhor. Mais conteúdo técnico para médicos está na Biblioteca.

Dr. Thiago Perfeito · CRM-DF 23199

Medicina estética e regenerativa, Brasília–DF. Anatomia aplicada, complicações em injetáveis e medicina regenerativa.