Rinomodelação: riscos de cegueira e necrose e como prevenir

Duas complicações, dois prognósticos

Necrose e cegueira nascem do mesmo evento — gel dentro de uma artéria —, mas têm destinos diferentes: a pele isquêmica, tratada a tempo, costuma se recuperar; a retina tolera muito pouco. É por isso que a prevenção no nariz tem duas metas ao mesmo tempo: evitar a entrada intravascular e, se ela acontecer, enxergá-la antes que o território perca a janela de reversão.

A revisão sistemática de Zhuang e colaboradores (2023, Plast Reconstr Surg Glob Open), que reuniu os casos publicados de embolia após preenchimento facial, encontrou fronte, sobrancelha e nariz entre os locais de injeção mais associados ao evento. As manifestações principais foram alteração visual, necrose de pele e ptose — e o prognóstico se dividiu: a perda visual evoluiu mal, enquanto a necrose de pele e a ptose em geral melhoraram com o tratamento. O caminho anatômico que leva o êmbolo do nariz até a retina está explicado em cegueira por preenchimento: mecanismo e o que fazer; aqui o foco é o que o injetor faz para que esse caminho não seja percorrido.

O tamanho do risco no nariz

A complicação grave é rara na rinomodelação, e a complicação leve é comum — as duas informações precisam estar na conversa com a paciente e no planejamento do médico.

Song e colaboradores (2024, Aesthetic Plast Surg) revisaram 30 estudos com 9.657 pacientes tratados no nariz, 96,76% deles com ácido hialurônico. A incidência global de complicações foi de 39,11%, puxada por eritema e edema (27,95%); as complicações vasculares graves — cegueira, necrose de pele e acidente vascular cerebral — chegaram a 0,27%. Os autores apontam o conhecimento da anatomia dos vasos nasais e a precisão técnica como a base da prevenção.

O risco não é exclusivo de quem está começando. No levantamento de Goodman e colaboradores (2016, Aesthetic Plast Surg), enviado a injetores que atuam como formadores em vários países, 71% dos 52 respondentes tinham 11 anos ou mais de prática, e 62% relataram ao menos uma injeção intravascular. Entre os eventos, o nariz e o sulco nasogeniano foram as áreas mais acometidas, com 39% dos casos cada. Na metanálise de Chakhachiro e Waseem (2025, Cureus), com 14 estudos, glabela, nariz e sulco nasogeniano foram as regiões mais implicadas em oclusão — áreas de vascularização complexa.

Na prática, isso muda o tom da seleção: a pergunta não é se o injetor é experiente o bastante para nunca ter um evento, e sim se o consultório está montado para reconhecê-lo e tratá-lo na primeira hora.

Quem tem pele de risco: a triagem antes da agulha

A prevenção mais eficiente acontece antes de abrir a seringa: identificar o nariz cuja pele tem menos reserva de irrigação e decidir, com calma, se aquele caso é para aquele injetor.

O nariz já operado é o primeiro filtro. A cirurgia deixa cicatriz, pele aderida ao esqueleto e irrigação redistribuída. A revisão de Lazzeri e colaboradores (2012, Plast Reconstr Surg), que reuniu os casos de cegueira após injeção cosmética na face, inclui entre as precauções evitar injetar em tecido previamente traumatizado. Isso não fecha a porta ao nariz operado: na série de Harb e Abdul-Razzak (2024, Plast Reconstr Surg Glob Open), com 2.088 correções não cirúrgicas de rinoplastia, o volume médio no tratamento inicial foi de 0,49 mL e três pacientes apresentaram necrose de pele, todas transitórias e com resolução espontânea. Mas é um cenário de injetor experiente, volume contido e vigilância maior.

A literatura de rinoplastia cirúrgica ajuda a ler a pele. Na revisão de Ferzli e colaboradores (2021, Facial Plast Surg), com 18 casos de comprometimento vascular cutâneo após rinoplastia cirúrgica, o tabagismo apareceu em 23,5% dos pacientes e a cirurgia revisional foi fator de risco; o dorso foi a subunidade mais atingida, seguido da ponta. Os autores propõem avaliar a pele do nariz antes de indicar a cirurgia — o mesmo exame serve ao injetor.

• Rinoplastia prévia, sobretudo revisional, e qualquer procedimento recente no nariz.
• Preenchedor anterior no nariz, em especial permanente ou de composição desconhecida.
• Tabagismo e pele fina, aderida, com cicatriz ou com sinais de sofrimento prévio.
• Evento vascular anterior em qualquer região da face.
• Expectativa que só a cirurgia entrega — reduzir, estreitar, corrigir desvio funcional. Os demais motivos para não injetar estão em quando não aplicar injetável.

As variáveis que o injetor controla

Quatro variáveis estão inteiramente na mão do médico: o volume de cada depósito, a pressão no êmbolo, o instrumento e a leitura da pele durante a injeção. As precauções reunidas por Lazzeri e colaboradores vão nessa direção: agulhas, seringas e cânulas de pequeno calibre; injeção de baixa pressão, com a menor quantidade possível de produto, em vez de bolus; volume total da sessão limitado; e aspiração antes de injetar.

1. Volume por depósito. No nariz, cada ponto recebe pouco. A pele tem pouca folga, e volume em excesso comprime de fora os mesmos vasos que se quer preservar. O plano de pontos se escreve antes e não cresce na mesa.
2. Pressão e velocidade. Injeção lenta, com o polegar leve. A coluna de gel só sobe contra o fluxo arterial quando a pressão vence a do vaso; injetar devagar e pouco é o que mantém essa conta a favor do paciente.
3. Aspiração. Na conduta do Dr. Thiago com preenchedor, a aspiração é feita sempre, e por mais tempo quando a agulha é 29–30G. É uma camada de segurança entre outras. No protocolo de Ortiz Middleton e Guzman (2025, Aesthet Surg J Open Forum), com 4.400 procedimentos guiados por Doppler, houve 365 aspirações positivas (8,3%), o que mostra que o teste flagra vasos de verdade — e, mesmo assim, registraram-se 20 eventos vasculares (0,45%), todos resolvidos sem sequela com hialuronidase em alta dose.
4. Instrumento. A cânula de ponta romba tende a afastar o vaso em vez de perfurá-lo, e uma entrada única ajuda a manter o instrumento no plano profundo; a agulha perpendicular, tocando osso ou pericôndrio, dá precisão de ponto. Nenhum dos dois zera o risco: o que decide é o plano e o volume.

Os 20 eventos da série de Ortiz Middleton e Guzman não se distribuíram por igual: 18 aconteceram na ponta e 2 na columela. A ponta e a supraponta são onde os ramos terminais convergem para a linha média, e é ali que o volume por ponto deve ser o menor da sessão. O detalhe de onde cada artéria corre, segmento por segmento, está em como fazer rinomodelação: pontos, planos e zonas de risco, e o mapa da face inteira em anatomia vascular da face para injetáveis.

Reconhecer na mesa: o sinal pode vir sem dor

O sinal mais frequente de injeção intravascular não é a dor — é a mudança de cor da pele, e quase metade dos eventos vem com pouca ou nenhuma dor. No levantamento de Goodman, os primeiros sinais mais relatados foram livedo discreto (63% dos casos), palidez (41%) e dor (37%); a dor foi leve ou ausente em 47% dos eventos. Quem espera a queixa de dor para parar deixa passar quase metade dos eventos.

O roteiro de observação durante a sessão:

• Branqueamento que aparece no momento do depósito e não volta em segundos, no dorso, na ponta, na asa ou na columela.
• Livedo: rendilhado violáceo que se desenha no território de um ramo, às vezes longe do ponto injetado — na asa, na parede lateral, no lábio superior.
• Enchimento capilar lento ao pressionar a pele do território suspeito, comparado com o lado oposto.
• Dor fora de proporção ao volume injetado, quando existe.
• Qualquer queixa visual — borramento, perda de campo, dor no olho — ou alteração neurológica: emergência, com o protocolo de olho acionado na hora.

Qualquer um desses sinais encerra a injeção naquele ponto. Não se continua o planejamento “para terminar o lado”.

Reconhecer depois: as horas e os dias seguintes

Parte das oclusões se revela depois que a paciente saiu, e o canal de contato combinado na alta é parte do protocolo de prevenção. Edema e equimose são esperados; o que preocupa é a dor que aumenta em vez de diminuir, a pele que escurece em mancha ou em rendilhado, e o aparecimento de bolhas ou pústulas no território de um vaso — sinais de que a isquemia avança e de que o caso é de atendimento no mesmo dia.

Foto enviada pela paciente com a pele marmórea na manhã seguinte é atendimento no mesmo dia, com avaliação presencial — não é caso para aguardar a revisão marcada.

Conduzir: o relógio conta a favor de quem age cedo

O desfecho da oclusão depende do vaso atingido e do tempo até o tratamento — e o tempo é a variável que o médico controla. Na metanálise de Chakhachiro e Waseem, a recuperação dependeu do vaso envolvido, com melhor prognóstico nas artérias menores, e atrasos além de cinco dias se associaram a déficit permanente; a hialuronidase nas oclusões por ácido hialurônico teve taxa de sucesso de 84,2%, com recuperação parcial ou total. No levantamento de Goodman, a hialuronidase foi usada logo no diagnóstico em 86% dos casos, a maioria cicatrizou sem intercorrência, 86% se resolveram em até 14 dias e só 7% ficaram com cicatriz moderada que pediu tratamento de superfície.

O protocolo da primeira hora está em oclusão vascular por ácido hialurônico; as doses de hialuronidase por situação, em dose de hialuronidase por cenário; e o uso do ultrassom para localizar o gel e o vaso, em hialuronidase guiada por ultrassom. A regra deste texto é anterior a todos eles: a hialuronidase está na sala antes de abrir o preenchedor, e o contato da emergência oftalmológica está combinado antes do primeiro nariz.

Na conduta do Dr. Thiago, aparelho de energia na face só entra de 2 a 4 semanas depois do preenchedor no nariz.

Onde a segurança do nariz se treina

Na Pós Prática do Dr. Thiago Perfeito, a rinomodelação está no Módulo A1 · Face Avançada, que abre pela anatomia vascular de risco e pelos princípios de prevenção que valem para toda a face — aspiração, injeção lenta, microbolus e cânula — antes de chegar ao nariz, às suas contraindicações absolutas e à técnica por segmento. O conteúdo teórico vem no pré-work gravado; no sábado presencial, na clínica INTI, em Brasília, o nariz passa pela demonstração comentada na parte teórica e pela execução supervisionada do aluno em paciente modelo na parte prática, com a conduta de intercorrência discutida ao vivo. São no máximo oito médicos por turma. Os outros módulos estão em Cursos, e os textos técnicos de apoio, na Biblioteca.

Dr. Thiago Perfeito · CRM-DF 23199

Medicina estética e regenerativa, Brasília–DF. Anatomia aplicada, complicações em injetáveis e medicina regenerativa.