Preenchimento das linhas de marionete: técnica e limites

A resposta curta

A linha de marionete é o sulco que desce da comissura em direção à mandíbula, e quase nunca é só falta de volume: soma comissura caída, depressor do ângulo da boca puxando para baixo, jowl que desce ao lado e pele que afina. O preenchedor trata o componente de volume — com cânula, em plano subcutâneo ou abaixo do músculo, em quantidade pequena — e funciona melhor somado à toxina no DAO. O limite é claro: gel não levanta jowl nem tira excesso de pele, e volume em excesso aqui aparece em cada movimento da boca.

É uma região pequena, móvel e vizinha de três estruturas que não perdoam erro de plano: a artéria facial, que cruza a borda da mandíbula à frente do masseter e sobe em direção à comissura; a artéria labial inferior, que corre sob o depressor do ângulo da boca (Vasconcelos-Berg et al., 2025); e o forame mentual, logo abaixo. Técnica de marionete é, antes de tudo, técnica de pouco volume no lugar certo.

De onde vem a linha

Comissura, músculo, gordura, osso e pele envelhecem juntos no terço inferior. A revisão de Hong e colaboradores (2024, Skin Res Technol) lista os fatores que se somam na formação da linha: reabsorção óssea, gravidade, variação dos compartimentos de gordura, compressão muscular, ancoragem por ligamentos e envelhecimento da pele — e chama atenção para o modíolo, cuja posição e compactação predispõem certos rostos à queda da comissura. Em 200 pessoas estratificadas por idade e sexo, Zhang e colaboradores (2026, Aesthetic Plast Surg) mediram que comprimento, profundidade de cor e ângulo da linha de marionete crescem com a idade, com coeficientes de correlação de 0,81 a 0,90, junto com a escala de jowl e o sulco pré-jowl.

A anatomia dos compartimentos explica por que encher a linha tem limite. Na tomografia com contraste de Gierloff e colaboradores (2012, J Plast Reconstr Aesthet Surg), o sulco labiomandibular apareceu como borda entre compartimentos de gordura vizinhos, com septos que chegam à pele — o mesmo arranjo do sulco nasogeniano. Volume colocado de um lado da borda suaviza; não apaga a borda.

Avaliação: o que o gel resolve e o que não resolve

Antes de marcar, separar os componentes da linha:

• Volume: depressão abaixo e lateral à comissura, sem excesso de tecido por cima. É o que o preenchedor trata.
• Vetor muscular: a comissura desce na expressão de desagrado e o DAO se desenha na pele. É território da toxina — técnica em toxina no mentual e no DAO.
• Jowl: gordura que desceu lateralmente à linha e cria um degrau na mandíbula. Gel na linha não sobe o jowl; o contorno da mandíbula e outras modalidades entram na conversa.
• Pele: rugas finas e pele fina em torno da comissura, que aparecem com gel denso e pedem produto macio ou outro tratamento de qualidade de pele.

Hong e colaboradores (2025, J Dermatolog Treat), revisando a linha de marionete como prega labiomandibular estática, chegam à mesma organização: preenchedor para a perda de volume nas camadas de gordura acima e abaixo do músculo, de preferência com cânula nas camadas profundas, e toxina no DAO para tirar a força que puxa a comissura para baixo. O paciente que tem só o componente de volume é o melhor candidato; o que tem jowl pesado e pele em excesso tende a se frustrar com seringa.

Planos e técnica

Dois planos fazem o trabalho estrutural e um faz o acabamento.

• Subcutâneo, acima do músculo. É o plano que repõe a depressão logo abaixo da comissura. O guia de ultrassom do terço inferior de Vasconcelos-Berg e colaboradores (2025, Diagnostics) descreve a injeção com cânula, a partir de um ponto de entrada lateral à linha, preenchendo o triângulo marcado na pele no subcutâneo.
• Abaixo do músculo. O mesmo guia mostra o depósito submuscular, sob os depressores, para dar apoio à comissura de baixo para cima. Hong (2025) aponta a cânula como instrumento preferido nessas camadas mais profundas.
• Derme, para o acabamento. As bulas europeias trazem esse plano: o Belotero Balance Lidocaine é indicado para a derme superficial a média nas linhas de marionete e nas comissuras; o Belotero Intense Lidocaine, para a derme profunda. É o plano de gel macio e volume mínimo, para a ruga que sobra depois do suporte.

A ordem dentro da sessão segue a lógica do suporte. Bae e colaboradores (2020, J Cosmet Dermatol), em estudo prospectivo com avaliação cega, corrigiram primeiro a queda da comissura, depois a comissura profunda e só então a linha de marionete profunda, cada uma em etapas; somando as quatro primeiras etapas, o volume mediano de ácido hialurônico foi de 0,2 a 0,25 mL por lado, e somando as quatro seguintes, de 0,15 a 0,18 mL por lado; em seguida aplicaram toxina no DAO e no mentual. O ângulo da comissura, que era de −4° no início (mediana), passou a −1° em 2 semanas e se manteve em 3 meses.

Na conduta do Dr. Thiago, a aspiração antes de injetar é feita sempre com preenchedor e bioestimulador, e por mais tempo quando o calibre é fino, de 29 a 30G. Aspiração negativa ajuda e não garante — a proteção vem da soma de plano, alíquota pequena, pressão baixa e ponta em movimento. A escolha entre cânula e agulha está em cânula ou agulha no preenchimento.

Quanto gel: os números de bula

A marionete é região de pouco volume, e as bulas mostram isso:

• Belotero Balance Lidocaine (bula europeia): até 3,0 mL somando as duas linhas de marionete por tratamento, com retoque; até 3,0 mL nas duas comissuras; sessões espaçadas de pelo menos 2 semanas.
• Belotero Intense Lidocaine (bula europeia): quantidade máxima recomendada de 2 mL para as linhas de marionete.
• Restylane Kysse (bula americana): mediana de 0,73 mL nas comissuras orais no estudo pivotal, somando tratamento inicial e retoque.
• Juvéderm Volbella XC (bula americana): mediana de 0,5 mL nas comissuras orais, dentro do tratamento de lábios e região perioral.

Os tetos são limites de segurança, e as medianas descrevem o paciente real. A tabela de perfis de gel por região está em qual ácido hialurônico usar em cada região da face. A escolha de produto se faz pela indicação; o Dr. Thiago Perfeito não tem relação comercial com nenhum fabricante de preenchedor.

O que os estudos mostram de resultado

Gerber e colaboradores (2026, Aesthet Surg J Open Forum) randomizaram 98 participantes de 7 centros entre o Belotero Intense com e sem lidocaína, aplicados em sulco nasogeniano, linhas de marionete e lábios, com retoque opcional na 4ª semana. Doze semanas depois da última injeção, 83,5% responderam na linha de marionete, com melhora de ao menos um ponto dos dois lados; os eventos adversos relacionados ao tratamento somaram 24,5% e foram semelhantes entre as três áreas.

A combinação com toxina tem o melhor lastro. Carruthers e colaboradores (2010, Dermatol Surg) randomizaram 90 mulheres de 35 a 55 anos entre preenchedor de ácido hialurônico, onabotulinumtoxinA e os dois juntos no terço inferior: a combinação teve mais melhora que cada tratamento isolado em todos os desfechos e na maioria dos tempos de avaliação, incluindo a avaliação das comissuras. Chang e colaboradores (2018, Aesthet Surg J), com imagem tridimensional dinâmica em 32 mulheres, mediram queda da tensão perioral com toxina no orbicular somada a 1 mL de ácido hialurônico nas áreas sem volume, e o ganho de volume aos 90 dias se manteve justamente nas linhas de marionete.

Os limites da técnica

• Gel não sobe jowl. Volume colocado medialmente a um jowl pesado pode até tornar o degrau mais visível. O jowl se trata no contorno da mandíbula, com bioestimulador, fios, tecnologia ou cirurgia, conforme o caso.
• Excesso aparece no movimento. Comissura e modíolo se mexem a cada palavra. Volume grande ou gel denso no plano raso forma relevo ao sorrir e ao falar; menos produto, gel adequado ao plano e reavaliação em movimento são a regra.
• Músculo forte desfaz o resultado. Sem tratar o DAO hiperativo, a comissura continua sendo puxada para baixo sobre o gel.
• Pele fina mostra o gel. Em pele muito fina junto à comissura, gel superficial pode aparecer como relevo ou mancha azulada; plano mais profundo ou outra estratégia de qualidade de pele.

Riscos próprios da região

A artéria facial cruza a borda da mandíbula à frente do masseter e sobe em direção à comissura, onde emite a labial inferior — o ponto de entrada e o trajeto da cânula devem ficar longe desse eixo. Hong (2024) lembra também o nervo mentual, que sai pelo forame logo abaixo da região. O trajeto da facial e as variações estão em artéria facial e artéria angular; o mapa por região, em zonas de risco vascular da face.

Branqueamento, livedo ou dor desproporcional durante a injeção pedem parar, massagear e iniciar o protocolo de oclusão vascular por ácido hialurônico, com as doses de dose de hialuronidase por cenário. A hialuronidase fica na sala antes da primeira punção.

Onde se pratica o terço inferior

A marionete junta preenchedor e toxina numa área de poucos centímetros, e o resultado depende de ler o que é volume, o que é músculo e o que é jowl antes de escolher a seringa. Na Pós Prática do Dr. Thiago Perfeito (médico, CRM-DF 23199, Medicina Estética e Regenerativa), a toxina dos três terços, o sulco látero-mentual, o contorno de mandíbula e mento e o bloco de segurança vascular estão no Módulo B1, Toxina e Preenchimento Essencial. A anatomia chega pelo pré-work gravado; no sábado presencial, em Brasília, a demonstração comentada é seguida da execução supervisionada pelo aluno em paciente modelo, com turma de até oito médicos.

Síntese

A linha de marionete é soma de comissura caída, DAO, jowl, osso e pele. O preenchedor trata o volume — com cânula, no subcutâneo ou abaixo dos depressores, e com gel macio na derme só para o acabamento —, em quantidade pequena, dentro dos tetos de bula, e rende mais combinado à toxina no DAO. O limite é o que o gel não faz: subir jowl, tirar pele e resistir a volume em excesso numa região que se move o tempo todo.

Dr. Thiago Perfeito · CRM-DF 23199

Medicina estética e regenerativa, Brasília–DF. Anatomia aplicada, complicações em injetáveis e medicina regenerativa.