Preenchimento do sulco nasogeniano: quando NÃO preencher

A resposta curta

O sulco nasogeniano é uma fronteira entre compartimentos de gordura, e não um buraco. Em muitos pacientes que chegam pedindo “preencher o bigode chinês”, ele é consequência: perda de suporte do terço médio, descida do tecido da bochecha, fossa piriforme vazia ou excesso de pele. Preencher direto a prega, nesses casos, alarga a face, pesa no sorriso e coloca gel em cima da artéria facial sem tratar a causa. Quando o sulco é a própria indicação, o preenchimento direto tem resultado medido em ensaio randomizado; quando é consequência, a prega não é o primeiro alvo e recebe o complemento depois do suporte — em volume pequeno, no plano que a bula descreve.

É a região em que a recusa mais vale. O paciente aponta para o sulco porque é o que ele vê no espelho; o injetor que aceita a queixa como diagnóstico trata o sintoma e, sessão após sessão, acumula produto onde ele menos ajuda.

Por que o sulco não se comporta como uma ruga

A prega marca o limite entre a gordura da bochecha, de um lado, e o lábio superior, do outro. Gierloff e colaboradores (2012, J Plast Reconstr Aesthet Surg) injetaram contraste nos compartimentos de gordura de 9 cabeças de cadáver, entre 72 e 89 anos, e reconstruíram o resultado em tomografia. O sulco nasogeniano, a goteira lacrimal e o sulco labiomandibular apareceram como bordas entre compartimentos vizinhos, com limites que chegam até a pele. A conclusão dos autores é a base desta página: aumentar o volume do compartimento, sozinho, tem alcance limitado nessas pregas, porque a borda continua lá; abaixo do sulco, porém, existe gordura profunda que pode ser usada para elevar a prega.

Isso muda a pergunta da consulta. Em vez de “quanto gel cabe no sulco”, a pergunta é “por que este sulco aprofundou”. As respostas mais comuns cabem em quatro grupos, e três deles pedem tratar outro lugar.

Quando NÃO preencher a prega

1. Quando a causa é o terço médio

Com a reabsorção óssea da maxila e a perda de volume da gordura profunda da bochecha, o tecido do terço médio perde apoio e desce em direção à prega. O sulco aprofunda porque a bochecha caiu sobre ele. Preencher a prega, nesse cenário, levanta o vale e deixa a bochecha no mesmo lugar — o resultado é um terço médio mais largo e mais baixo.

As diretrizes de terço médio vão nessa direção. Trévidic e colaboradores (2022, Aesthet Surg J) descrevem a estrutura de cinco camadas do terço médio e registram que tratá-lo pode melhorar, de forma indireta, a goteira infraorbital e o sulco nasogeniano. Li e colaboradores (2025, Plast Reconstr Surg Glob Open) organizaram quatro protocolos pela causa do sulco: no primeiro, a injeção vai direto na prega, na derme média a profunda ou logo abaixo dela; no segundo, em dois planos, na fossa canina e no subcutâneo; no terceiro e no quarto, o tratamento começa por injeções indiretas — gordura profunda medial da bochecha e região pré-auricular para levantar o tecido caído e, no quarto, também têmpora e mandíbula — e só depois a prega recebe o complemento direto. O estudo de ultrassom e dissecção de Li Z e colaboradores (2023, Aesthetic Plast Surg), sobre uma sequência padronizada de pontos no terço médio, organiza o tratamento em três etapas: bolus de sustentação no arco e na eminência zigomática, linhas na gordura profunda medial da bochecha e, por fim, linhas no subcutâneo da bochecha lateral e da prega, com 0,4 mL nesta última.

Na consulta, o teste é simples: com o paciente sentado, eleve levemente o tecido da bochecha com os dedos, em direção ao malar. Se o sulco se desfaz, a causa provavelmente está acima dele. A anatomia de onde repor está em anatomia da região malar para preenchimento.

2. Quando já há gel na região

O ácido hialurônico reticulado dura mais no terço médio do que a rotina de retoque supõe. Master e colaboradores (2024, Plast Reconstr Surg Glob Open) fizeram ressonância em 33 pacientes tratados no terço médio e encontraram gel em todos, sem desaparecimento completo em 2 anos; 21 estavam sem injeção havia 2 a 5 anos, 12 havia mais de 5, e houve gel detectável até 15 anos depois. O volume residual foi leve em 9, moderado em 13 e importante em 11.

Para o sulco, a leitura é direta: o paciente que “já fez várias vezes” e voltou com a prega pesada pode não precisar de mais produto. Precisa de exame — de preferência com ultrassom —, de reposicionar o raciocínio para o suporte e, às vezes, de hialuronidase antes de qualquer nova seringa. É o caminho clássico para a face sobrepreenchida, em que o gel acumulado junto à prega aparece como volume no sorriso.

3. Quando o problema é pele e não volume

Pele com flacidez importante e excesso de tecido sobre a prega não melhora com gel na prega: o volume colocado medialmente tende a empurrar o excesso, e a dobra pode ficar maior. Nesse paciente, a conversa é sobre suporte, qualidade de pele, bioestimulador, tecnologia ou cirurgia — e o injetor que oferece só seringa arrisca entregar um resultado pior do que o que o paciente tinha.

4. Quando a anatomia do paciente põe o vaso no caminho

O sulco é uma das regiões com mais oclusão. No levantamento de Alam e colaboradores (2021, JAMA Dermatol), com 370 médicos e 1,7 milhão de seringas, sulco nasogeniano e lábio foram as regiões com maior probabilidade de oclusão. Liao e colaboradores (2025, Aesthetic Plast Surg) revisaram 12 pacientes com isquemia de pele depois de preenchimento do sulco e descreveram três padrões: sulco mais nariz inteiro (75%), sulco mais os dois terços inferiores do nariz (16,7%) e sulco mais região infraorbital (8,3%), este último atribuído a um tronco desviado da artéria facial.

A artéria facial não tem posição fixa em relação à prega. Na metanálise de Doppler de Pourani e colaboradores (2025, J Cosmet Dermatol), ela correu medial ao sulco em 46,2% dos casos, cruzou de medial para lateral em 22,5% e ficou lateral em 12,0%; a profundidade aumentou de 6,27 mm, na borda da mandíbula, para 8,04 mm, junto à asa nasal. Trzeciak e colaboradores (2025, Aesthetic Plast Surg) mostraram que, entre a comissura e a asa nasal, a profundidade varia muito de pessoa para pessoa e sugerem ultrassom na consulta para a parte alta da prega. Os detalhes de trajeto estão em artéria facial e artéria angular.

Não é contraindicação absoluta. É motivo para não preencher às cegas o paciente com pulso palpável sobre a prega, com tronco tortuoso visível ao Doppler ou com cicatriz e fibrose de procedimentos anteriores, que mudam o plano e a sensação na ponta do instrumento.

Outros cenários em que a prega espera

• Fossa piriforme vazia com componente muscular. Ramos e colaboradores (2025, Aesthetic Plast Surg) descreveram pacientes com sulco profundo, ponta nasal que cai no sorriso e expressão de “bravo”, tratados com ácido hialurônico no espaço piriforme profundo e toxina nos músculos nasais, com suavização da prega em repouso e em movimento. Nesse perfil, gel só na prega não resolve o componente dinâmico.
• Válvula nasal. Kavasogullari e colaboradores (2025, JPRAS Open) relataram colapso da válvula nasal interna em uma paciente de 50 anos com desvio de septo leve, 3 dias depois de preenchimento do sulco; os sintomas regrediram até o 20º dia com medidas conservadoras, sem hialuronidase. Em quem já tem obstrução nasal, injeção profunda junto à abertura piriforme pede avaliação da respiração antes.
• Infecção, lesão ativa ou procedimento odontológico próximo. Os portões de seleção valem aqui como em qualquer região — ver quando não aplicar injetável.
• Expectativa de apagar a prega. A prega existe em rostos jovens. O objetivo realista é suavizar; quem quer apagá-la vai pedir volume até o rosto perder a forma.

Quando preencher, e como

Sobra a indicação real: prega que persiste depois de o suporte ter sido tratado, ou sulco isolado em quem tem terço médio preservado. Para esse paciente, o preenchimento direto tem lastro de ensaio controlado. Dayan e colaboradores (2020, Aesthet Surg J) trataram 123 pacientes com sulco moderado a grave, com Juvéderm Vollure XC num lado e preenchedor de controle no outro, em desenho randomizado: a mediana foi de 1,7 mL por tratamento inicial e retoque, e a taxa de resposta (melhora de ao menos 1 ponto na escala de gravidade do sulco, avaliada pelo investigador) foi de 93% no 6º mês, 85% no 9º e 59% no 18º; o retratamento usou cerca de um terço do volume para resultado semelhante. É estudo do programa de registro do produto, com comparação entre dois géis e não contra ausência de tratamento, e não separa o paciente cujo sulco vinha do terço médio — o que mostra é que, quando a prega é o alvo certo, ela responde. Aí a prega recebe gel, em volume pequeno e no plano que a bula do produto escolhido descreve:

• Plano. A bula europeia do Belotero Balance Lidocaine indica derme superficial a média para o sulco; a do Belotero Intense Lidocaine, derme profunda. A do Radiesse (+) indica o plano subdérmico. Abaixo da prega, perto da abertura piriforme, fica a gordura profunda descrita por Gierloff — o plano de quem quer elevar em vez de encher.
• Volume por sulco (bula). Restylane Defyne: cerca de 1,4 mL por sulco na injeção inicial. Juvéderm Vollure XC: 1,7 mL por sítio. Belotero Balance (+): média de 1,59 mL por sulco. São medianas e médias de estudo; o teto do Belotero Balance Lidocaine é de até 4,8 mL somando os dois sulcos, com retoque espaçado de pelo menos 2 semanas.
• Execução. Aspirar antes de injetar — na conduta do Dr. Thiago, com preenchedor isso é sempre feito, e por mais tempo em agulha de 29 a 30G —, depósito lento, alíquota pequena e atenção ao branqueamento da pele e à dor desproporcional. O instrumento segue a lógica de cânula ou agulha no preenchimento.
• Resgate. Hialuronidase na sala antes da primeira punção; doses em dose de hialuronidase por cenário e protocolo em oclusão vascular por ácido hialurônico.

O perfil de gel por região está em qual ácido hialurônico usar em cada região da face. A escolha de produto se faz pela indicação; o Dr. Thiago Perfeito não tem relação comercial com nenhum fabricante de preenchedor.

Onde se aprende a dizer não ao sulco

Recusar a prega e propor o terço médio é uma decisão de avaliação: ler a face em repouso e em movimento, testar o suporte com as mãos e explicar ao paciente por que o tratamento vai começar em outro lugar. Na Pós Prática do Dr. Thiago Perfeito (médico, CRM-DF 23199, Medicina Estética e Regenerativa), o terço médio — compartimentos de gordura, reabsorção óssea, projeção malar e o sulco nasogeniano — é conteúdo do Módulo B1, Toxina e Preenchimento Essencial, com o bloco de segurança vascular. O pré-work gravado traz a anatomia; o sábado presencial, em Brasília, une demonstração comentada e execução supervisionada pelo aluno em paciente modelo, numa turma de até oito médicos.

Síntese

O sulco nasogeniano é borda, não vale: aprofunda quando a bochecha desce, quando o osso recua, quando a fossa piriforme esvazia ou quando sobra pele. Nesses casos, preencher a prega trata o sintoma, alarga o terço médio e põe gel sobre uma artéria de trajeto imprevisível. A prega recebe produto quando sobra depois do suporte — pouco, no plano da bula, com aspiração, depósito lento e hialuronidase à mão.

Dr. Thiago Perfeito · CRM-DF 23199

Medicina estética e regenerativa, Brasília–DF. Anatomia aplicada, complicações em injetáveis e medicina regenerativa.