Preenchimento malar: vetores, volume e plano

A pergunta antes da seringa: para onde o tecido precisa ir

Preencher a malar é decidir três coisas na ordem certa: o vetor (em que direção o tecido deve se mover), o plano (em que camada o gel vai trabalhar) e o volume (quanto, dentro do que a bula do produto declara). Quem começa pelo volume costuma acertar a quantidade e errar o resultado.

Vetor, aqui, não é desenho de marketing. É a direção em que a superfície da pele se desloca quando o depósito empurra o tecido de baixo. Um depósito sobre o corpo do zigoma desloca a pele para cima e para fora; um depósito na bochecha anteromedial desloca para a frente. Os dois aumentam “a maçã do rosto”, mas resolvem queixas diferentes: o primeiro trata o terço médio que desceu; o segundo, o terço médio que achatou. A anatomia camada por camada da região está em anatomia da região malar para preenchimento; esta página parte dela e vai para a decisão de técnica.

Vetor de elevação: o que o depósito lateral faz no resto da face

O efeito de um depósito malar bem colocado aparece longe dele — no sulco nasolabial e na comissura. Gatherwright et al. (2015, Aesthet Surg J) injetaram hidroxiapatita de cálcio no plano supraperiosteal da malar em 16 hemifaces de cadáver fresco e mediram o resultado por fotografia tridimensional. A projeção máxima ficou centrada no ponto de injeção, com redução de projeção e de volume nas áreas inferomediais. Depois de 1,5 cc, a junção entre o sulco e a prega nasolabial se deslocou lateralmente 2,7 mm na altura da soleira nasal, 2,5 mm nas colunas filtrais e 1,9 mm na comissura oral. Os autores descrevem um efeito de elevação mensurável, com recrutamento de tecido ptótico.

O modelo é de cadáver e o produto é hidroxiapatita de cálcio, não ácido hialurônico. O que o estudo demonstra é o princípio mecânico: volume em contato com o osso, no ponto certo, traciona a pele vizinha — e parte do que muda no sulco nasolabial vem de tratar a malar, não o sulco.

Os pontos que trabalham a favor do vetor

Dois grupos de autores chegaram a pontos de injeção que usam a arquitetura da malar em vez de lutar contra ela.

• Pontos pelo sistema ligamentar zigomático. Duan et al. (2022, Dermatol Surg) dissecaram 18 cabeças, reconstruíram os vasos em tomografia de 66 e testaram o depósito em hemiface antes de levar a técnica a 5 pacientes. Chegaram a três sítios: ao longo do arco zigomático, poupando o primeiro quarto e a linha média do arco; no corpo do zigoma, acima do nível do forame infraorbital e medial ao jugal; e na região anteromedial, cerca de 30 mm abaixo do canto lateral do olho. Para os autores, injetar dentro do alcance dos ligamentos dá efeito de elevação e reduz o risco de complicação.
• Pontos nas inserções musculares. Barone et al. (2024, Aesthetic Plast Surg) trataram 567 pacientes com três bolus submusculares de ácido hialurônico nas projeções cutâneas das inserções do levantador do lábio superior e dos zigomáticos maior e menor, usando em média 1,5 mL por região zigomática. A escala GAIS mostrou melhora em 89,8% dos pacientes, e em todos o vetor da pálpebra inferior passou de neutro ou negativo para positivo — o terço médio subiu em vez de só inchar.

No arco, uma ressalva: Schelke et al. (2024, Dermatol Surg), examinando por ultrassom 200 pacientes tratados na bochecha lateral, encontraram gel deslocado do zigoma para a parte baixa da têmpora, num padrão que dependia da camada da injeção. Lido junto com Schelke, o mapa de Duan favorece construir a projeção lateral sobre o corpo do zigoma — o segundo sítio — e não sobre o arco, a mesma conclusão a que chega a página de anatomia da região malar.

Plano: profundo para estrutura, superficial para acabamento

O plano profundo é a base; o superficial é um recurso, não um substituto. Martín et al. (2023, J Cosmet Dermatol) lembram, na introdução do estudo, os três princípios por trás de vários algoritmos de injeção: face superior primeiro, face lateral primeiro, regiões profundas primeiro. O mesmo grupo testou a alternativa em 20 mulheres, com cânula, injetando o terço médio superior superficial de um lado e profundo do outro, com volume médio de 0,78 cc. Os dois lados melhoraram de forma significativa — volume do terço médio, sulco nasolabial e pés de galinha — sem diferença entre as técnicas em 7 semanas.

A leitura prática é de escolha por objetivo:

• Supraperiosteal sobre o corpo do zigoma. Para projeção e elevação, com agulha e bolus pequenos, ou cânula entrando por baixo do SMAS. É o plano que mantém o gel parado no sorriso.
• Gordura profunda (SOOF e profunda medial da bochecha). Para devolver a base anteromedial que apoia o sulco nasojugal e a transição pálpebra–bochecha.
• Subcutâneo. Para suavizar transições e tratar pele fina sobre a malar, com gel macio e volume baixo, em paciente de boa estrutura óssea que precisa de contorno, não de suporte.

Instrumento: no ensaio de Jones et al. (2021, Dermatol Surg), 60 pacientes receberam ácido hialurônico de 20 mg/mL em uma bochecha com cânula (agulha opcional na região zigomaticomalar) e na outra com agulha; a mudança média na escala de déficit de volume do terço médio no primeiro mês foi −1,8 com cânula e −1,9 com agulha, e a cânula foi não inferior. A comparação ponto a ponto entre os dois instrumentos está em cânula ou agulha no preenchimento. Qualquer que seja o instrumento, a rotina do Dr. Thiago com preenchedor é aspirar antes de cada depósito — por mais tempo quando a agulha é fina, de 29 a 30G.

Volume: o que cada bula declara para a bochecha

Volume de malar se lê na bula do produto em uso, separando duas coisas: a mediana que o estudo de registro usou e o teto de segurança. Mediana diz quanto se costuma precisar; teto diz até onde a segurança foi estudada. Confundir as duas é como uma seringa a mais vira rotina. Abaixo, o que as bulas americanas e uma bula europeia declaram:

Três observações de quem aplica. Primeiro, a mediana do Voluma XC e a do Belotero Volume (+) caem na mesma ordem de grandeza — cerca de 2 mL por sub-região ou por bochecha —, o que ajuda a planejar a primeira sessão em seringas, não em promessas. Segundo, os estudos de registro trabalham com tratamento inicial mais retoque: no Voluma XC, mediana de 4,8 mL no inicial e de 1,9 mL no retoque; no Belotero Volume (+), mediana de 2,00 mL e de 1,00 mL por bochecha, respectivamente. Terceiro, a malar não é região de tudo numa sessão; a faixa do Voluma XC, de 1,2 a 13,9 mL, mostra quanto o déficit varia de paciente para paciente.

As marcas aparecem aqui pelo dado de bula, organizado por indicação — não há marca vencedora para a malar, e o Dr. Thiago não tem relação comercial com qualquer fabricante. Como escolher o gel pela reologia está em reologia do ácido hialurônico e o mapa por região em qual ácido hialurônico usar em cada região.

Quanto tempo o resultado sustenta

O estudo de registro do Restylane Lyft no terço médio (Weiss et al., 2016, Dermatol Surg) randomizou pacientes com perda de volume do terço médio na proporção de 3 para 1 entre tratamento e nenhum tratamento; o grupo tratado teve taxa de sucesso significativamente maior em todos os tempos avaliados até o 12º mês, com eventos adversos majoritariamente leves. Para a paciente entre 45 e 60 anos, que costuma chegar com perda de suporte ósseo e de gordura profunda somadas, isso desenha a conversa honesta: um ano de efeito como referência de estudo, retoque planejado e manutenção conforme a resposta dela.

Sequência de uma sessão de malar

1. Diagnóstico do vetor. Em repouso e no sorriso, de frente, de perfil e em três quartos: o terço médio desceu (pede elevação lateral) ou achatou (pede projeção anterior)?
2. Marcação. Margem orbital, forame infraorbital, eminência zigomática e o limite inferior da área tratada.
3. Lateral e profundo primeiro. Corpo do zigoma, supraperiosteal, em bolus pequenos; reavaliar o sulco nasolabial antes de seguir.
4. Anteromedial depois. Gordura profunda medial, só se ainda faltar projeção.
5. Superficial por último e só se precisar. Gel macio, pouco volume.
6. Ficar longe do teto da bula na primeira sessão e deixar o ajuste para o retoque, como fazem os próprios estudos de registro.

Branqueamento, dor desproporcional ou livedo durante a aplicação mudam a sessão na hora: o protocolo está em oclusão vascular por ácido hialurônico, e a dose de enzima por cenário em dose de hialuronidase por cenário. O volume que se acumula sessão após sessão, sem vetor, é o caminho descrito em síndrome da face sobrepreenchida.

Do vetor desenhado ao vetor executado

Ler um vetor na foto é rápido; produzi-lo com a mão exige ver o tecido responder. Na formação do Dr. Thiago Perfeito, a projeção malar e zigomática faz parte do Módulo B1, Toxina e Preenchimento Essencial: o pré-work gravado traz compartimentos, reabsorção óssea e reologia; no sábado presencial, em Brasília, a parte teórica é demonstração comentada e a parte prática é execução supervisionada pelo próprio aluno em paciente modelo, numa turma de até 8 médicos. Os outros módulos estão em /cursos/.

Dr. Thiago Perfeito · CRM-DF 23199

Medicina estética e regenerativa, Brasília–DF. Anatomia aplicada, complicações em injetáveis e medicina regenerativa.