Síncope vasovagal durante procedimento

A síncope vasovagal durante um procedimento é uma queda reflexa da pressão, com ou sem bradicardia, disparada por dor, medo ou pela mudança de posição, e quase sempre avisa antes: náusea, suor, palidez, calor, visão turva. A conduta é parar o procedimento, deitar o paciente e, se ele ainda estiver consciente no pródromo, pedir uma manobra de contrapressão (cruzar e apertar as pernas, fechar as mãos com força). Nos levantamentos de consultório odontológico, ela é a emergência mais relatada, e costuma ser benigna, mas só depois que se descartou o que ela pode imitar: anafilaxia, toxicidade do anestésico local, evento vascular do preenchedor e hipoglicemia.

A intercorrência mais comum da sala de procedimento

A odontologia, que também injeta anestésico em paciente acordado e ansioso, mediu o problema. No inquérito de Girdler e Smith (1999, Resuscitation) com dentistas do norte da Inglaterra, a síncope vasovagal foi a emergência mais relatada, com 1,9 caso por dentista por ano, contra 0,013 de anafilaxia. Somadas, todas as outras emergências chegaram a 0,7 caso por dentista por ano. Só 20,8% dos dentistas se sentiam capazes de diagnosticar a causa de um colapso na cadeira. Num serviço universitário norte-americano, Sorenson e colaboradores (2021, J Dent Educ) revisaram as notificações de incidente e de novo encontraram a síncope em primeiro lugar, muitas vezes em pacientes sem história clínica relevante.

Em procedimento com agulha guiado por imagem, Feng e colaboradores (2025, Clin Radiol) acompanharam 1.303 pacientes submetidos a marcação pulmonar guiada por tomografia: 4,5% tiveram reação vasovagal. Todos tiveram pródromos, e dois evoluíram para síncope, com perda de consciência de menos de um minuto. A lição é de frequência: quem faz procedimento verá essa reação muitas vezes, e precisa saber reconhecê-la sem confundi-la com o que é grave.

O que acontece no corpo

A síncope vasovagal é a causa mais comum de perda transitória de consciência (Hatoum e colaboradores, 2023, Intern Emerg Med). A revisão integrativa de Laranjo e colaboradores (2026, J Clin Med) descreve o mecanismo como uma falha dinâmica da compensação cardiovascular. Diante do estresse postural, o sangue se acumula nas veias das pernas e o enchimento do coração cai; o barorreflexo responde com taquicardia e vasoconstrição. Quando essa defesa falha, há uma retirada abrupta do tônus simpático com descarga vagal, que produz vasodilatação, bradicardia ou as duas, queda brusca da pressão e hipoperfusão cerebral.

Dois detalhes desse mecanismo mudam a conduta na sala. O primeiro é que a componente vasodepressora pode existir sem bradicardia importante, e por isso pulso normal não descarta o quadro. O segundo é que tudo começa no estresse postural, e o maior estresse postural do atendimento é o momento em que o paciente se levanta da maca.

Gatilhos e quem tem mais risco

Dor, medo e a mudança de posição são os gatilhos que a sala de procedimento junta no mesmo momento.

• Dor. Hockin e colaboradores (2023, Clin Auton Res) fizeram um ensaio cruzado, randomizado e duplo-cego em 23 adultos jovens sem fobia de agulha, levando cada um à pré-síncope numa mesa inclinada. A punção venosa com creme placebo reduziu a tolerância ortostática em relação à punção simulada; com creme anestésico, a redução não foi significativa. Os autores concluem que a dor tem papel central em predispor à síncope depois da agulha. As opções para reduzir a dor da injeção estão em dor na aplicação de botox: anestesia tópica, gelo e vibração.
• Medo e história prévia. No estudo de Feng, o estresse do paciente (razão de chances de 20,17) e a história de síncope (8,06) foram os fatores independentes de risco.
• Perfil. Na metanálise de Wu e colaboradores (2025, Transfusion), com 71 estudos e 19 milhões de doações de sangue, o risco foi maior em mulheres, em quem doava pela primeira vez, nos mais jovens, em quem tinha menor volume de sangue e pressão mais baixa. Medo, ansiedade e aversão à doação também se associaram ao risco.
• Levantar. Ainda em Feng, 91,4% das reações aconteceram entre o momento em que o paciente se levantou da mesa e a saída da sala.

Esse último dado desloca a atenção. Muita gente vigia o paciente durante a injeção e o libera assim que a agulha sai, mas é no levantar, no caminho até o espelho ou na ida ao banheiro que a queda costuma acontecer.

Pródromos: o aviso que dá tempo de agir

A maioria dos pacientes percebe a síncope chegando, e os sintomas seguem uma ordem. Guida e colaboradores (2009, Europace) registraram os sintomas que antecederam a síncope induzida por mesa inclinada em 149 pacientes. No teste, 96% reconheceram os pródromos, contra 79% nos episódios espontâneos. Os sintomas se organizaram em três tempos:

Na prática, o paciente que diz "estou enjoado" ou "estou suando frio" com a agulha na pele tem minutos, e não segundos, para que a equipe aja. A visão turva é o último aviso, e é também o sintoma que mais exige diferencial depois de preenchimento, como se verá abaixo.

Manobras de contrapressão: o que o paciente pode fazer

Contrair grandes grupos musculares no pródromo sobe a pressão e pode abortar a síncope. Brignole e colaboradores (2002, J Am Coll Cardiol) testaram a preensão manual isométrica durante a mesa inclinada: com a manobra, a pressão sistólica subiu de 92 para 105 mmHg, enquanto no grupo placebo caiu de 91 para 73 mmHg; 63% ficaram assintomáticos com a manobra, contra 11% no controle, e só 5% desmaiaram, contra 47%. Krediet e colaboradores (2002, Circulation) ensinaram 21 pacientes a cruzar as pernas e contrair os músculos por pelo menos 30 segundos no início do pródromo provocado na mesa inclinada: a pressão sistólica subiu de 65 para 106 mmHg, os sintomas desapareceram em todos e ninguém perdeu a consciência durante a manobra.

No ensaio multicêntrico PC-Trial, van Dijk e colaboradores (2006, J Am Coll Cardiol) randomizaram 223 pacientes com síncope vasovagal recorrente e pródromos reconhecíveis. Em cerca de 14 meses, a recorrência foi de 31,6% no grupo treinado nas manobras e de 50,9% no grupo com tratamento convencional, uma redução relativa de risco de 39%, sem eventos adversos. A revisão sistemática de Dockx e colaboradores (2019, PLoS One), com 11 estudos e 688 pessoas, encontrou menos síncope com as manobras (razão de chances de 0,52), com certeza graduada como baixa ou muito baixa.

O ILCOR, em revisão sistemática conduzida por Jensen e colaboradores (2020, Prehosp Emerg Care), concluiu que as manobras podem ser tentadas como primeiro socorro na pré-síncope, com certeza baixa ou muito baixa. Hatoum e colaboradores lembram o limite: em pacientes mais velhos e em quem tem pródromo curto ou ausente, a eficácia é menor. Na maca, as manobras mais simples de ensinar são as dos estudos: cruzar as pernas e contrair a musculatura, ou fechar a mão com força e tensionar os braços.

Na sala: a sequência

1. Parar. A agulha sai, e o produto que estava sendo aplicado é anotado com o horário.
2. Deitar. A cabeceira desce e o paciente fica deitado. Se ele estiver sentado ou de pé, nunca deve ser mantido assim para "tomar um ar". Deitar retira o estresse postural que, pelo mecanismo descrito acima, dispara a resposta.
3. Contrapressão, se o paciente ainda estiver consciente no pródromo.
4. Verificar. Pulso, pressão, oximetria, cor e padrão da pele, respiração. Se a recuperação não vier como esperado, verificar também a glicemia capilar: no inquérito de Girdler, a hipoglicemia aparece entre as emergências mais frequentes depois da síncope.
5. Levantar em etapas. Sentar primeiro, esperar, e só então ficar de pé, com alguém ao lado. É nessa fase que o estudo de Feng concentrou as reações.
6. Registrar o episódio no prontuário, com sinais, duração e o que foi feito. A história de síncope é fator de risco para a próxima sessão.

Prevenir: o que os ensaios testaram

A prevenção da reação vasovagal foi testada em escala nos doadores de sangue, e o resultado é modesto. A metanálise de Fisher e colaboradores (2016, Transfus Med) encontrou menos reações com água antes da doação (risco relativo de 0,79), efeito que perdeu significância quando se excluíram os ensaios com alto risco de viés de seleção, e não encontrou diferença com a tensão muscular aplicada na necessidade de reclinar a cadeira. O maior ensaio já feito, de Kaptoge e colaboradores (2026, Lancet Haematol), financiado pelo próprio serviço de sangue inglês (NHS Blood and Transplant), randomizou 73 locais de coleta na Inglaterra e acompanhou 1,4 milhão de doadores: bebida isotônica, descanso mais longo na cadeira, tensão muscular modificada e material educativo não reduziram com clareza as síncopes em comparação com a prática padrão (10,7 por 10 mil doações sem intervenção e 10,5 com intervenção).

Em procedimentos intervencionistas de dor, a revisão de Malave e Vrooman (2022, Med Sci) registra que sedação moderada e ansiolíticos já foram usados para prevenir a reação, mas os efeitos colaterais limitam o uso, e que antimuscarínicos e hidratação venosa preventivos foram pouco estudados. O que sobra para o consultório é organização:

• perguntar na anamnese por desmaio anterior em consulta, vacina ou coleta de sangue;
• fazer o procedimento com o paciente reclinado, o que reduz o estresse postural que inicia o mecanismo;
• controlar a dor da agulha, seguindo o estudo de Hockin;
• combinar com o paciente que ele avise ao primeiro enjoo ou suor frio, e ensinar a contrapressão antes de começar;
• supervisionar o levantar.

Quando não é vasovagal: o diferencial que importa

A síncope vasovagal é transitória e melhora com o paciente deitado. O quadro que não segue esse roteiro pede outra hipótese. Na sala de injetáveis, quatro diagnósticos precisam ser lembrados antes de chamar o episódio de "só um desmaio".

Anafilaxia. A diretriz da WAO lista a síncope entre os diagnósticos diferenciais da anafilaxia e, ao mesmo tempo, inclui síncope e colapso entre os sinais de disfunção de órgão que compõem os critérios de anafilaxia. Por isso o desmaio logo depois de uma aplicação não é automaticamente vasovagal: procure urticária, rubor, edema de lábios, chiado ou rouquidão. Diante de critérios de anafilaxia, a prioridade é a adrenalina intramuscular.

Toxicidade do anestésico. Na revisão de Lee e colaboradores (2025, J Korean Med Sci), com 59 pacientes de casos causados por médicos não anestesiologistas, a lidocaína isolada respondeu por 59,33% dos casos, a infiltração subcutânea (38,98%) e o uso tópico (35,59%) foram as vias mais comuns, e a superdose foi a causa presumida em 67,80%. Sintomas apenas do sistema nervoso central apareceram em 50,85%. El-Boghdadly e colaboradores (2018, Local Reg Anesth) lembram que a apresentação atípica é comum. Quem usou anestésico em volume, em bloqueio ou em creme sobre área grande considera essa hipótese. Os limites e sinais do anestésico tópico estão em anestesia tópica para tecnologias: tempo e segurança.

Evento vascular do preenchedor. A visão turva do pródromo vasovagal é transitória, vem junto com náusea, suor e palidez e melhora com o paciente deitado. Depois de preenchimento, qualquer queixa visual que não siga esse roteiro é tratada como emergência. Na revisão de Beleznay e colaboradores (2019, Aesthet Surg J), com 48 casos publicados de perda visual após preenchedor, os sintomas mais relatados foram perda de visão, dor, oftalmoplegia e ptose; alterações de pele apareceram em 43,8% e complicações do sistema nervoso central em 18,8%. Nariz e glabela foram as regiões de maior risco. A conduta está em cegueira por preenchimento: mecanismo e o que fazer, e os sinais na pele, em sinal de alerta de oclusão.

Na formação do Dr. Thiago

Na Pós Prática do Dr. Thiago Perfeito (médico, CRM-DF 23199, Medicina Estética e Regenerativa), a teoria de cada módulo chega pelo pré-work gravado obrigatório, e o sábado presencial em Brasília, com turma de até oito médicos, reúne raciocínio clínico sobre caso real, marcação, conduta de intercorrência ao vivo e execução supervisionada em paciente modelo. Cada um dos quatro módulos carrega as intercorrências da própria técnica; no módulo B1 · Toxina e Preenchimento Essencial, o bloco central é a segurança vascular, que é o diferencial mais grave da tabela acima. A rotina da síncope descrita aqui, da maca que reclina ao levantar supervisionado, é organização do consultório.

Em resumo

A síncope vasovagal é a intercorrência que mais vai aparecer na sala, e quase sempre avisa: calor, náusea, suor, palidez e, no último minuto, visão turva. A resposta é parar, deitar, pedir contrapressão, verificar sinais e levantar o paciente em etapas, porque é ao levantar que a maioria das reações acontece. O que não melhora deitado, ou traz pele, respiração, convulsão ou visão fora do roteiro, deixa de ser vasovagal até prova em contrário. Mais textos técnicos estão na Biblioteca.

Dr. Thiago Perfeito · CRM-DF 23199

Medicina estética e regenerativa, Brasília–DF. Anatomia aplicada, complicações em injetáveis e medicina regenerativa.