Botox em pacientes acima de 60 anos: ajustes de dose

No paciente acima de 60 anos, a dose de toxina por área continua sendo a da bula — nenhuma das bulas americanas de Botox Cosmetic, Dysport ou Xeomin traz posologia estética reduzida por idade (a do Dysport, para glabela, é escrita para menores de 65 anos). O que muda é a distribuição: o frontal costuma estar segurando uma sobrancelha caída ou uma pálpebra pesada, a ruga tem um componente estático que a toxina não alcança e a lista de doenças e remédios fica mais longa. O ajuste fino, portanto, acontece no exame, na escolha de quais fibras enfraquecer e na expectativa combinada antes da agulha — muito mais do que em uma regra de “menos unidades depois dos 60”.

O que as bulas registram sobre quem tem 65 anos ou mais

As três bulas americanas tratam o paciente mais velho na seção de uso geriátrico, e os números ajudam a calibrar o que prometer:

• Botox Cosmetic: nos dois estudos iniciais de glabela, a taxa de resposta pareceu maior abaixo dos 65 anos, e o mesmo padrão aparece nos estudos de pés de galinha, testa e bandas do platisma. Na tabela de glabela do dia 30, a avaliação do investigador em contração máxima marcou 83% de respondedores abaixo dos 65 anos e 39% (9 de 23) a partir dos 65; na avaliação do próprio participante, 91% contra 70% (16 de 23). Nos estudos de platisma, só 3,6% dos tratados (13 pessoas) tinham 65 anos ou mais.
• Dysport: segundo a bula americana, a indicação para glabela é para adultos com menos de 65 anos. Nos estudos controlados de glabela, 8 participantes (1%) tinham 65 anos ou mais — 4 receberam Dysport e 4 placebo — e não se observou eficácia nessa faixa; no banco de segurança, os geriátricos não tiveram mais ptose palpebral, mas tiveram mais reações oculares que os mais jovens (11% contra 5%). Na seção de distonia cervical, a mesma bula pede observar a tolerância do idoso pela maior frequência de doenças concomitantes e de outros medicamentos.
• Xeomin: dos 547 participantes dos estudos de glabela, 21 tinham 65 anos ou mais; dos 730 dos estudos de terço superior, 46. A bula registra que não houve aumento de eventos adversos relacionados ao tratamento nessa faixa, com a ressalva de que o número de participantes mais velhos não basta para saber se respondem de forma diferente.

Em resumo: a bula não manda mudar a dose, mas mostra que o paciente de 65+ esteve pouco representado nos ensaios e respondeu, na média, de forma mais modesta à avaliação do investigador. Isso orienta a conversa de expectativa, não a seringa.

O que as análises por idade acrescentam

Dois trabalhos olharam especificamente para a idade dentro de ensaios de fase 3 de glabela, ambos com vínculo com o fabricante:

• Cox e colaboradores (2023, J Cosmet Dermatol) reanalisaram os três estudos de fase 3 da prabotulinumtoxinA (da Daewoong, comercializada nos Estados Unidos pela Evolus), todos com dose única de 20 U: 70 pacientes com 65 anos ou mais contra 667 mais jovens. A taxa de respondedores dos mais velhos ficou, em média, apenas 2,7 pontos percentuais abaixo, sem diferença estatística em nenhuma visita, e a cefaleia relacionada ao tratamento apareceu em 5,7% dos mais velhos contra 9,7% dos mais jovens. Um dos autores é funcionário da Evolus, que comercializa o produto.
• Solish e colaboradores (2023, Aesthetic Surgery Journal) dividiram os 2.785 pacientes dos estudos SAKURA da daxibotulinumtoxinA por faixa etária — a mais velha era “acima de 55 anos”. Mais de 96% chegaram a glabela nenhuma ou leve na semana 4 em todas as faixas, com duração mediana de 24 semanas em todas elas e eventos adversos semelhantes. Dois autores são funcionários da Revance, fabricante.

Lidos junto com as bulas, esses dados dizem que a glabela do paciente mais velho responde à dose padrão. A diferença entre os números aparece mais na leitura do investigador sobre a ruga — que, aos 65, já tem muito de pele — do que no efeito sobre o músculo.

Por que a ruga dos 60 responde diferente

A toxina enfraquece o músculo; não devolve espessura de derme, não repõe osso nem gordura. Na face mais velha, boa parte da linha que se vê em repouso é dobra de pele que já não volta. Oya e colaboradores (2026, J Cosmet Dermatol) avaliaram 220 mulheres de 20 a 79 anos — propriedades da derme e, por ultrassom de alta resolução, espessura da gordura subcutânea e do músculo — e concluíram que a flacidez facial resulta da sobreposição de mudanças na derme, na gordura subcutânea e no músculo, com peso diferente de cada camada conforme a região e a idade (os autores são funcionários da YA-MAN Ltd.). Para o injetor, a consequência é prática: separar, no exame, o quanto da linha some quando a pele é esticada com os dedos — o que some, a toxina tende a melhorar; o que fica, pede outro tratamento.

A bula do Dysport e a do Xeomin fazem o mesmo alerta com outras palavras: cautela com dermatocálase excessiva, cicatriz dérmica profunda, pele sebácea espessa e com linhas que não suavizam nem quando afastadas manualmente. É o retrato de muitas peles depois dos 60. Nesses casos, a toxina vira coadjuvante de preenchedor, bioestimulador ou tecnologia, e a combinação se planeja junto (ver botox full face: como planejar os três terços).

O ajuste que mais importa: o frontal que segura a sobrancelha

Com a idade, a sobrancelha desce e a pálpebra superior acumula pele. Muitos pacientes passam a usar o frontal o dia inteiro, sem perceber, para abrir o campo visual. Enfraquecer esse músculo na mesma intensidade de um paciente de 35 anos derruba a sobrancelha e deixa a pálpebra mais pesada — é o risco clássico da aplicação na testa nessa faixa.

A bula do Dysport descreve o exame que separa esses casos: olhar a pálpebra superior procurando ptose verdadeira (fraqueza ou desinserção do levantador), identificar ptose de cílios e avaliar a excursão da pálpebra enquanto o examinador abaixa o frontal com a mão, para ver o quanto ele está compensando. A bula do Xeomin pede cautela em ptose prévia de pálpebra ou de sobrancelha e em dermatocálase excessiva, e recomenda tratar a testa sempre junto com a glabela para reduzir o risco de queda da sobrancelha.

Na prática, quando o exame mostra compensação, o raciocínio muda em quatro pontos:

1. Glabela primeiro. Tratar os depressores (corrugador, prócero) tira peso da sobrancelha e costuma ser a parte mais segura do terço superior nessa idade.
2. Testa mais alta e mais leve. A bula do Botox Cosmetic já coloca a fileira inferior da testa a pelo menos 2 cm da sobrancelha. No paciente que compensa, a tendência é preservar ainda mais a faixa baixa do frontal e concentrar o efeito na porção superior, aceitando que parte das linhas permaneça.
3. Testa às vezes fica de fora. Quando a sobrancelha só se mantém pelo frontal, deixar a testa sem toxina e explicar o porquê é uma conduta legítima.
4. Explicar antes. Paciente que vê a testa lisa e a pálpebra pesada não volta satisfeito; paciente que entendeu a troca escolhe com você.

A idade, sozinha, não prevê o quanto a sobrancelha vai descer. Schlager e colaboradores (2019, Aesthetic Surgery Journal) mediram com fotografia 3D a posição da sobrancelha em mulheres tratadas só na glabela ou na glabela e testa: a sobrancelha desceu de forma significativa em quase toda a extensão duas semanas após o tratamento que incluiu o frontal, a descida diminuiu e se deslocou para medial em três meses, e no grupo só de glabela não houve tendência clara. Nenhuma mudança foi atribuída à idade; os autores concluem que o grau de enfraquecimento do frontal e os fatores individuais mandam. Por isso o exame de cada paciente vale mais que a data de nascimento (roteiro completo em avaliação dinâmica antes do botox; técnica de testa em como aplicar botox na testa sem baixar a sobrancelha).

Pálpebra e região periorbital

As bulas do Dysport e do Xeomin repetem os mesmos cuidados para reduzir ptose na glabela: evitar injetar perto do levantador da pálpebra superior, sobretudo em quem tem um complexo depressor volumoso, e manter as injeções do corrugador a pelo menos 1 cm acima do rebordo supraorbital ósseo; a do Dysport acrescenta não injetar a menos de 1 cm acima do centro da sobrancelha. No paciente mais velho, que muitas vezes já chega com alguma queda de pálpebra, a margem de erro é menor (conduta em caso de ptose: ptose palpebral após botox).

Nos pés de galinha, dois pontos pesam mais depois dos 60. Primeiro, a linha lateral do olho é muitas vezes pele fina e flácida, e a toxina melhora só o que é contração. Segundo, a bula do Botox Cosmetic registra relatos de olho seco com injeção dentro ou perto do orbicular. A pálpebra inferior merece o teste de tônus antes de qualquer ponto ali (ver botox na pálpebra inferior: quando é seguro).

Terço inferior e pescoço

Na boca e no pescoço, a toxina mexe com músculos que sustentam funções. O orbicular da boca de um paciente mais velho já pode ter menos força para segurar líquido, assobiar ou articular certos sons, e o enfraquecimento perioral precisa ser mais tímido. No pescoço, a bula do Botox Cosmetic lembra que pacientes com dificuldade prévia de engolir ou de respirar são mais suscetíveis a disfagia e que, no tratamento de distonia cervical, quem tem menor massa muscular no pescoço teve mais disfagia. Esse segundo dado vem de outra indicação, com doses e músculos diferentes dos do platisma estético; serve como alerta para o paciente idoso e magro, não como medida de risco no pescoço estético. Para as bandas, o raciocínio de dose e plano está em botox no platisma; nessa idade, pergunte sempre sobre engasgo e disfagia antes de marcar os pontos.

Doenças e remédios: a anamnese que muda depois dos 60

A revisão de Cheng (2007, Clinical Interventions in Aging), escrita para o uso estético da toxina no idoso, resume o raciocínio: as mudanças da pele com a idade e o risco maior de efeitos adversos ligados a doenças e medicamentos concomitantes pedem uma avaliação cuidadosa de risco e benefício antes de decidir. Na anamnese, vale procurar:

• Doença neuromuscular (miastenia, Lambert-Eaton, esclerose lateral amiotrófica, neuropatias motoras): as bulas alertam para risco de efeitos clinicamente significativos (ver contraindicações da toxina botulínica).
• Doença cardiovascular: a bula do Botox Cosmetic relata arritmia e infarto após aplicação, alguns em pacientes com doença cardiovascular prévia, e pede cautela nesse grupo.
• Medicamentos que interagem, como aminoglicosídeos e outros que agem na junção neuromuscular (ver interações medicamentosas com a toxina).
• Anticoagulantes e antiagregantes: não são interação farmacológica, mas aumentam o risco de hematoma (ver anticoagulantes e injetáveis).
• Disfagia, olho seco, cirurgia prévia de pálpebra ou de sobrancelha: mudam onde e quanto injetar.

Dose, marca e conversão

A unidade de partida por área continua a da bula de cada produto (tabela em quantas unidades de botox segundo a bula). O que se ajusta é a distribuição — menos nas fibras que seguram a sobrancelha, cuidado redobrado perto da pálpebra e da boca — e não um desconto fixo por idade.

Quando o paciente mais velho chega de outro serviço com outra marca, entram as duas informações que precisam andar juntas. As bulas declaram que as unidades de uma toxina não são intercambiáveis com as de outra. E a formação do Dr. Thiago ensina uma conversão de referência — Botox para Dysport em 1 para 2,5; Botox para Xeomin, Nabota e Letybo em torno de 1 para 1 —, começando na dose equivalente ou um pouco abaixo e ajustando pela resposta. No paciente idoso, com frontal que compensa e pálpebra sem folga, começar um pouco abaixo na troca de marca é a escolha mais conservadora.

A revisão da toxina acontece entre 15 e 30 dias. Se um ponto ficou com atividade e não há sinal de queda de sobrancelha, faz-se um retoque pontual, de dose pequena, só ali. A próxima aplicação respeita o intervalo mínimo de 3 meses que as bulas americanas descrevem (mais em intervalo entre aplicações de botox). Fotografar em repouso e nas expressões, antes e na revisão, é o que permite mostrar ao paciente a parte da linha que mudou e a parte que é pele (ver como fotografar e documentar o paciente de toxina).

Nota de transparência: o Dr. Thiago não tem relação comercial com nenhum fabricante de toxina botulínica.

Onde esse raciocínio é treinado

Reconhecer o frontal que compensa, decidir que fibras poupar e conversar sobre a parte da ruga que a toxina não alcança são habilidades de exame mais do que de técnica — e ficam firmes quando o aluno faz o exame num rosto real, com alguém conferindo. No módulo de Toxina e Preenchimento da Pós Prática, conduzido pelo Dr. Thiago Perfeito (médico, CRM-DF 23199, Medicina Estética e Regenerativa), o bloco de toxina percorre a anatomia funcional dos três terços, as marcas e a conversão. O pré-work gravado chega antes, e o sábado presencial em Brasília reúne demonstração comentada, na parte teórica, e execução supervisionada pelo aluno em paciente modelo, em turmas de até oito médicos. Os outros módulos estão em /cursos/.

Dr. Thiago Perfeito · CRM-DF 23199

Medicina estética e regenerativa, Brasília–DF. Anatomia aplicada, complicações em injetáveis e medicina regenerativa.