Botox full face: como planejar terço superior, médio e inferior

Planejar toxina full face é decidir, antes do primeiro ponto, quais músculos de cada terço entram, em que ordem de prioridade, com que dose total e em quantas sessões — sempre olhando o par elevador–depressor de cada região, porque enfraquecer um lado do par muda o que o outro faz. A técnica de cada região já tem página própria nesta Biblioteca; aqui o assunto é o plano que junta as regiões num rosto só.

De pontos isolados a unidades estéticas

O consenso global de Sundaram e colaboradores (2016, Plast Reconstr Surg) resume a mudança que tornou o full face possível: a toxina saiu do terço superior para o inferior, o pescoço e o terço médio, e a dose e o ponto passaram a ser definidos pela análise do músculo-alvo no contexto dos músculos vizinhos e dos tecidos moles e ósseos ao redor. O mesmo grupo, no consenso sobre tratamento combinado, recomenda olhar unidades estéticas, e não rugas isoladas, e usar dose menor de toxina, para modular e não paralisar, quando a perda de volume interfere na atividade muscular.

Na prática, isso significa trocar a pergunta "quantas unidades vão na testa?" por três outras: que músculos estão dando forma a esse rosto, quais deles trabalham contra quais, e o que acontece com o vizinho quando eu enfraqueço este.

O mapa dos pares, terço por terço

Cada terço tem músculos que levantam e músculos que abaixam. A toxina enfraquece o que recebe; o que não recebe passa a dominar. É esse desequilíbrio, planejado ou acidental, que define o resultado.

Terço superior

• Elevador: o frontal, único que sobe a sobrancelha.
• Depressores: corrugadores, prócero e a porção lateral do orbicular do olho.
• Consequência para o plano: tratar o frontal sem tratar os depressores derruba a sobrancelha; tratar o orbicular lateral e poupar a lateral do frontal sobe a cauda. Por isso as bulas do Botox Cosmetic e do Xeomin pedem que a testa seja tratada junto com a glabela.

A técnica de cada área está em glabela, testa e pés de galinha; a leitura do desenho de contração, em padrões da glabela e padrões da testa.

Terço médio

• Nariz: o nasal transverso forma as linhas do dorso; o depressor do septo puxa a ponta para baixo no sorriso.
• Lábio superior: o levantador do lábio superior e da asa do nariz e o zigomático menor sobem o lábio e expõem a gengiva.
• Consequência para o plano: aqui quase tudo é elevador do sorriso. Um ponto que migra do nariz para o levantador do lábio, ou dos pés de galinha para o zigomático maior, muda o sorriso — a bula do Xeomin alerta para não injetar perto demais do zigomático maior, para não provocar queda do lábio.

Técnica: bunny lines, ponta nasal caída e sorriso gengival.

Terço inferior e pescoço

• Depressores: o depressor do ângulo da boca (DAO) puxa a comissura para baixo; o mentual enruga e eleva o queixo; o platisma traciona o contorno da mandíbula e o canto da boca para baixo.
• Esfíncter: o orbicular da boca, responsável pelas linhas verticais do lábio e por funções que o paciente não pode perder — falar, beber, assobiar, segurar o alimento.
• Mastigação: masseter e temporal, que mudam o contorno lateral e entram por indicação própria.
• Consequência para o plano: ao enfraquecer DAO e platisma, os elevadores do canto da boca e do contorno passam a dominar; ao exagerar no orbicular ou atingir o depressor do lábio inferior, o paciente perde função.

Fundarò e colaboradores (2026, Toxins), num consenso de um painel italiano de 14 injetores, complementado pela revisão de 16 consensos internacionais publicados entre 2004 e 2024, abrem o texto exatamente por esse ponto: o terço inferior é o mais delicado porque seus músculos têm papéis funcionais importantes, o que aumenta o risco de eventos adversos — e destacam o ultrassom para identificar as variações anatômicas de cada paciente. Técnica: DAO e mentual, queixo em casca de laranja, lip flip, código de barras, masseter, temporal e platisma.

Prioridade: o que entra primeiro

Com o mapa pronto, a ordem de prioridade sai de três filtros, nesta sequência:

1. A queixa do paciente. O que ele vê no espelho e quer mudar vem primeiro. Full face é uma possibilidade de plano, não uma obrigação de tratar tudo.
2. Previsibilidade. O terço superior tem as indicações aprovadas nas bulas, doses declaradas e a resposta mais estudada; nos terços médio e inferior, o uso é fora do rótulo (a exceção é o platisma, que tem dose na bula do Botox Cosmetic), e os pontos caem em músculos do sorriso, da fala e da deglutição, em que uma pequena difusão aparece como perda de função. Num paciente novo, o terço superior abre o plano e informa como aquele rosto responde.
3. Efeito sobre o vizinho. Um tratamento pode reduzir a necessidade de outro. Tratar o DAO, por exemplo, muda a leitura do canto da boca antes de qualquer decisão de preenchimento no sulco; tratar a glabela muda o quanto o frontal precisa trabalhar.

O consenso de tratamento combinado de Sundaram e colaboradores trata esse encadeamento como padrão de cuidado: toxina e preenchedor aplicados juntos em indicações antes tratadas só com toxina, e um plano longitudinal que acompanha o paciente ao longo dos anos.

Sessão única ou escalonada

As duas formas são legítimas; o que decide é o paciente e a experiência de quem injeta.

O que a literatura mostra sobre a sessão única. Hexsel e colaboradores (2013, J Drugs Dermatol) randomizaram 90 participantes, quase todas mulheres (96,5%), com pelo menos duas indicações em cada terço da face para três faixas de dose total de abobotulinumtoxinA, de 120 a 250 U de Dysport, aplicadas no rosto inteiro na mesma sessão. A melhora significativa durou mais de 24 semanas na glabela e mais de 16 semanas na testa e nos pés de galinha, sem diferença entre os grupos de dose. O evento adverso mais frequente foi a fraqueza perioral excessiva, ligada à dose alta na região perioral. A conclusão dos autores: respeitadas as doses recomendadas, a aplicação simultânea nos três terços foi segura e eficaz, sem aumento de eventos adversos. As bulas também preveem tratamento simultâneo no terço superior: o Botox Cosmetic declara 44 U para glabela e pés de galinha juntos e 40 U para testa com glabela, e o Xeomin, um máximo de 64 U para glabela, testa e pés de galinha na mesma sessão.

Quando escalonar. A sessão em etapas é a escolha mais segura em quatro situações:

• Primeiro tratamento do paciente, quando ainda não se sabe como ele responde. O terço superior primeiro; na revisão, já com a resposta registrada, o terço inferior.
• Injetor no começo da curva, que precisa atribuir cada efeito ao ponto que o causou. Com tudo aplicado no mesmo dia, uma assimetria do sorriso pode vir de três lugares diferentes.
• Terço inferior com função em jogo — músico de sopro, quem fala em público o dia inteiro, quem já teve fraqueza perioral.
• Dose total alta, quando somar todas as áreas leva o paciente a um volume de toxina que o injetor prefere dividir.

O escalonamento usa a própria revisão como degrau. A revisão da toxina acontece entre 15 e 30 dias, na rotina do Dr. Thiago; se ficou atividade numa área tratada, o retoque é pontual, de dose pequena, só onde o músculo ainda se mexe. A área nova do plano entra como primeira aplicação daquela região, com a dose dela, e não como reforço da sessão anterior. Nova aplicação na mesma área respeita o intervalo mínimo de 3 meses das bulas.

A dose total e a marca

No full face, a soma importa tanto quanto a dose de cada ponto. Três hábitos tornam essa soma controlável:

• Uma marca e uma diluição por sessão, registradas na ficha.
• Uma conta por terço: unidades do superior, do médio e do inferior, somadas antes de abrir o frasco.
• A unidade da marca em uso. As bulas de Botox, Dysport e Xeomin declaram que suas unidades não são intercambiáveis entre si. Quando o plano foi pensado numa marca e será executado em outra, a formação do Dr. Thiago usa como referência de partida 1 U de Botox para 2,5 U de Dysport e 1 U de Botox para 1 U de Xeomin, começando na dose equivalente ou um pouco abaixo e ajustando pela resposta. Numa sessão full face, em que a soma é grande, essa margem conservadora na troca de produto evita que o erro se multiplique por todos os pontos.

A ficha de um plano full face

Um plano integrado cabe numa folha:

1. Queixa principal, nas palavras do paciente.
2. Exame dinâmico por terço: o que cada músculo faz, assimetrias, ptose compensada, linhas em repouso.
3. Pares a equilibrar: quais depressores entram, quais elevadores ficam livres e por quê.
4. Prioridade e etapas: o que entra hoje, o que entra na revisão, o que fica para outra ferramenta (preenchedor, bioestimulador, tecnologia).
5. Marca, diluição e unidades por ponto, com o total por terço.
6. Fotos em repouso e em cada expressão, para comparar na revisão.

Para a paciente de 45 a 60 anos, que costuma chegar com queixas nos três terços ao mesmo tempo — glabela marcada, canto da boca descendo, bandas no pescoço —, essa ficha é o que transforma uma lista de pedidos num plano com começo, meio e revisão.

Erros de planejamento

1. Tratar regiões, e não o rosto. Somar as receitas de cada página de técnica sem olhar os pares.
2. Enfraquecer o elevador sem tratar o depressor. O exemplo clássico é a testa sem a glabela.
3. Começar pelo terço inferior num paciente novo. É o terço em que um erro aparece como função.
4. Transformar a revisão em reforço. Retoque é pontual; área nova é primeira aplicação.
5. Perder a conta. Sem o total por terço na ficha, a próxima sessão começa sem referência.

Onde o plano full face se treina

Decidir o que entra hoje e o que fica para a revisão depende de ter acompanhado muitos rostos de uma sessão à seguinte. Esse raciocínio faz parte do módulo B1 (Toxina e Preenchimento) da Pós Prática do Dr. Thiago Perfeito (médico, CRM-DF 23199, Medicina Estética e Regenerativa), cujo bloco de toxina vai da anatomia funcional dos três terços ao mapa de pontos, às doses de referência, ao masseter e à plataforma cervical. O aluno chega ao sábado na clínica INTI, em Brasília, com o pré-work gravado assistido; ali, a demonstração comentada cobre a teoria e a prática é dele, executada sob supervisão em paciente modelo, em grupo de no máximo oito médicos. Quem compara formações avançadas encontra os critérios em curso de toxina avançada: full face, masseter e platisma; os módulos estão em Cursos. O Dr. Thiago não mantém relação comercial com fabricante de toxina.

Síntese

O plano full face começa pelo mapa dos pares em cada terço, ordena as áreas pela queixa, pela previsibilidade e pelo efeito sobre o vizinho, decide entre sessão única e escalonada pelo paciente e pela experiência de quem injeta, e controla a dose total na unidade da marca em uso. A técnica de cada região está nas páginas da Biblioteca; o que esta página acrescenta é a ordem em que elas se encaixam.

Dr. Thiago Perfeito · CRM-DF 23199

Medicina estética e regenerativa, Brasília–DF. Anatomia aplicada, complicações em injetáveis e medicina regenerativa.