Pré-jowl sulcus: preenchimento

O pré-jowl sulcus é a depressão na borda da mandíbula entre o queixo e o jowl. Ela nasce da soma de três coisas: a pele presa ao osso pelo ligamento mandibular e pelo septo mandibular, a perda de gordura logo abaixo da pele e o recuo do osso. O preenchimento trata a parte de volume: gel no sulco, e não no jowl, para devolver uma linha contínua do mento ao ângulo, com agulha sobre o osso depois de conferir a ausência de vaso, ou com cânula no subcutâneo. A estrutura de maior risco é a artéria facial, que sobe à frente do masseter e segue por baixo do depressor do ângulo da boca.

O tratamento da borda inteira da mandíbula e o do mento estão em páginas próprias: preenchimento de mandíbula e preenchimento de mento. Esta página fica no segmento entre os dois.

Onde fica e por que aparece

De frente e em três quartos, o sulco é o entalhe que interrompe a borda da mandíbula logo à frente do jowl, na lateral do queixo. Em perfil, ele aparece como um degrau: mento, depressão, jowl. Com o tempo, o entalhe aprofunda e a borda deixa de ser uma linha.

A anatomia explica o desenho. Reece, Pessa e Rohrich (2008, Plast Reconstr Surg), em 16 hemifaces de cadáver com corante, identificaram dois compartimentos de gordura subcutânea acima da borda da mandíbula, um superior e um inferior, que formam a gordura do jowl. Abaixo deles, um septo, o septo mandibular, separa essa gordura da gordura do pescoço e adere à face anterior do corpo da mandíbula, prendendo a pele à borda; fibras do platisma se entrelaçam com ele. Pilsl e Anderhuber (2010, Dermatol Surg), injetando gelatina colorida em 30 cabeças, mostraram que o compartimento do queixo é bem delimitado, com o sulco labiomandibular como limite lateral, e que o limite superior do compartimento do jowl é formado pelos ligamentos mandibulares e platisma-mandibulares.

Ligamento ou volume: o que os estudos discutem

A literatura não atribui o sulco a uma causa única, e a divergência muda a conduta.

• A leitura do ligamento. Na dissecção de Kang e colaboradores (2016, J Craniomaxillofac Surg), os três ligamentos verdadeiros da mandíbula ficaram numa faixa estreita logo acima da borda inferior; para os autores, quem desce e forma o jowl é a gordura da bochecha, enquanto o ligamento mandibular continua firme. O sulco, nessa leitura, é o ponto em que a âncora segura a pele enquanto o tecido de trás desce.
• A leitura do arranjo subcutâneo. Suwanchinda e colaboradores (2018, J Cosmet Dermatol), em 72 cabeças dissecadas camada por camada, atribuíram o jowl à adesão frouxa do platisma à mandíbula atrás do ligamento mandibular, e o sulco labiomandibular a uma mudança na organização do tecido fibroconjuntivo subcutâneo, mais do que a um ligamento.
• A leitura da atrofia. Talei e Ziai (2024, Aesthet Surg J) compararam, às cegas, 25 pacientes de lifting que tiveram o ligamento mandibular liberado com 25 que receberam enxerto de gordura no sulco com pouca ou nenhuma liberação. O grupo do enxerto teve correção maior do jowl (P = 0,046) e menos efeitos adversos. Para os autores, a depressão do sulco vem mais da atrofia do tecido logo abaixo da pele do que da contratura do ligamento.

As três leituras convivem, e a revisão de Melley e colaboradores (2025, Facial Plast Surg) acrescenta a quarta peça: perda de volume, frouxidão do tecido e reabsorção óssea levam juntas à formação do sulco. O ligamento e o septo definem onde o sulco aparece; a perda de volume subcutâneo e o recuo do osso definem quanto ele aprofunda. O injetor não libera ligamento: repõe o volume que falta à frente da âncora. Por isso o sulco responde bem ao gel quando o componente principal é volume, e responde pouco quando o problema é excesso de pele e jowl pesado. A anatomia completa das âncoras está em ligamentos de retenção da face.

Quem é bom candidato

• Bom candidato: entalhe visível na borda, jowl leve a moderado, pele com espessura razoável. Encher o sulco alinha a borda e disfarça o jowl.
• Candidato parcial: mento retruído junto com o sulco. O mento entra primeiro, e o sulco é a transição.
• Mau candidato para gel isolado: jowl pesado, pele sobrando e banda de platisma. O gel alinha só a parte da frente, e o volume pode ficar visível sob pele fina; aqui se conversa sobre bioestimulador, tecnologia ou cirurgia, conforme o caso.

A mesma revisão de Melley e colaboradores lista o ácido hialurônico, a hidroxiapatita de cálcio e o ácido poli-L-láctico para repor volume e definir contorno, a toxina para a hiperatividade muscular e os aparelhos de energia para a pele, e lembram que esses tratamentos dão soluções temporárias, sem substituir a cirurgia quando ela é a indicação. Se o plano somar aparelho de energia, o Dr. Thiago espera de 2 a 4 semanas depois do preenchedor antes da sessão de aparelho.

Diferencie de marionete e de jowl

Três estruturas vizinhas se confundem no exame:

• Linha de marionete: desce da comissura, acima da borda, junto ao depressor do ângulo da boca. Técnica própria: linhas de marionete.
• Jowl: o volume de gordura que desceu atrás do sulco. Não se preenche.
• Pré-jowl sulcus: a depressão na própria borda, entre o queixo e o jowl.

Muitas vezes os três coexistem, e a ordem importa: primeiro o suporte da borda e do mento, depois a marionete, e a toxina no depressor do ângulo da boca quando ele puxa a comissura, descrita em toxina no mentual e no DAO.

O que o ultrassom mostra na região

O guia de ultrassom do terço inferior de Vasconcelos-Berg e colaboradores (2025, Diagnostics; a primeira autora é palestrante da Galderma e uma coautora recebe bolsa de pesquisa da Merz) descreve a gordura superficial da região mandibular anterior como um triângulo invertido, que com o tempo perde volume e elasticidade e contribui para o jowl; o pré-jowl é a área logo à frente dele. Os autores tratam o pré-jowl para dar continuidade à borda, o que alonga o rosto, para disfarçar o excesso do jowl e, junto com o mento, para alargar o queixo. Na mesma região, a estrutura de maior risco é a artéria facial, que sai de baixo da mandíbula à frente do masseter e segue sob o depressor do ângulo da boca; a artéria labial inferior, ramo dela, também corre sob esse músculo.

Suwanchinda e colaboradores, por sua vez, não encontraram estruturas neurovasculares importantes correndo no plano subdérmico nem na gordura subcutânea da linha da mandíbula. Os dois dados se somam: o plano superficial tende a ser o mais livre de grandes vasos, e o profundo exige conferir onde o vaso passa.

Técnica

O guia de Vasconcelos-Berg descreve dois caminhos, e os dois servem a objetivos diferentes.

Agulha, sobre o osso

Para dar suporte de baixo para cima, o gel vai no plano supraperiosteal, com agulha perpendicular à pele. No guia, o ponto é examinado antes com Doppler, e o depósito só é feito depois de confirmada a ausência de vasos supraperiosteais naquele ponto; os autores usaram agulha 27G. Sem ultrassom, o ponto se escolhe longe do pulso da artéria facial, palpado na borda da mandíbula.

Cânula, no subcutâneo

Para alisar o entalhe, a cânula corre no subcutâneo, plano preferido pelos autores, com entrada no jowl ou na lateral do queixo e trajeto alinhado à linha do sulco. A injeção é em retroinjeção, com alíquotas pequenas, e a posição da ponta pode ser conferida com o ultrassom durante a injeção. As vantagens de cada instrumento estão em cânula ou agulha no preenchimento.

Roteiro da sessão

1. Marcação com o paciente sentado, de frente, em três quartos e com a cabeça levemente baixa: lateral do mento, entalhe, jowl e o pulso da artéria facial.
2. Escolha do plano pelo objetivo: suporte no osso ou alisamento no subcutâneo, ou os dois.
3. Aspiração antes de cada depósito. Com preenchedor, essa é a rotina do Dr. Thiago, com espera maior em calibre fino; ela soma, sem substituir, o plano certo e a pressão baixa.
4. Gel no sulco, nunca no jowl. O guia é explícito: o jowl, por já ter volume em excesso, não se preenche.
5. Conferência da linha. Olhar a borda de baixo e em três quartos; o objetivo é continuidade, e não volume.

Quanto gel

As bulas americanas tratam o pré-jowl como parte do queixo. No registro do Juvéderm Voluma XC no mento, a mediana total foi de 2,4 mL, dos quais 1,0 mL nos sulcos pré-jowl, os dois lados somados. Na bula do Restylane Defyne, o teto do mento é de 4 mL por tratamento, metade no queixo e metade na área abaixo do lábio inferior, entre as linhas que descem das comissuras até o pré-jowl sulcus. São números de produtos e estudos específicos, e a bula brasileira do gel em uso é a que vale.

O sulco também responde quando a borda inteira é tratada. Na reanálise do ensaio randomizado do Juvéderm Volux XC na mandíbula, Burgess e colaboradores (2024, Aesthet Surg J) mediram, em imagem tridimensional, mudança média de 4,6 mm na profundidade do pré-jowl sulcus no grupo tratado, contra 2,5 mm no controle, no sexto mês. O estudo foi financiado pela Allergan Aesthetics, e dois autores são funcionários da AbbVie. Os volumes de bula de mandíbula e mento estão reunidos em quanto ácido hialurônico na mandíbula e no mento.

Sem vínculo comercial: o Dr. Thiago Perfeito não tem relação comercial com fabricantes de preenchedor, entre eles Galderma e Allergan Aesthetics/AbbVie. Os produtos aparecem porque publicaram dado para a região.

Complicações

• Nódulo palpável. Gel dentro do depressor do ângulo da boca é comprimido a cada movimento; Vasconcelos-Berg e colaboradores relacionam a injeção intramuscular nesse músculo a dor e nódulo. O plano certo é acima ou abaixo dele.
• Excesso e degrau. Gel além do sulco, em cima do jowl, aumenta o peso que se queria disfarçar.
• Equimose. Região vascularizada; avisar antes.
• Comprometimento vascular. Branqueamento, livedo ou dor desproporcional no queixo, no lábio inferior ou na bochecha pedem parada e protocolo: oclusão vascular por ácido hialurônico, com doses em dose de hialuronidase por cenário. O trajeto da facial está em artéria facial e artéria angular.

A borda da mandíbula na formação

O contorno de mandíbula e mento, com ácido hialurônico de alta sustentação e hidroxiapatita de cálcio, é bloco do módulo B1 · Toxina e Preenchimento Essencial da Pós Prática, a formação do Dr. Thiago Perfeito (médico, CRM-DF 23199, Medicina Estética e Regenerativa); o pré-jowl entra ali como a transição que une os dois. O aluno estuda a anatomia no pré-work gravado. No sábado presencial em Brasília, depois da demonstração comentada, que é a parte teórica, ele mesmo injeta em paciente modelo, supervisionado, numa turma limitada a oito médicos.

Síntese

O pré-jowl sulcus é o entalhe à frente do jowl, marcado pelo ligamento e pelo septo mandibular e aprofundado pela perda de volume subcutâneo e de osso. O gel trata o volume: no sulco, nunca no jowl, com agulha sobre o osso depois de afastar o vaso ou com cânula no subcutâneo. Bom resultado é uma borda contínua do mento ao ângulo. Mais textos técnicos na Biblioteca.

Dr. Thiago Perfeito · CRM-DF 23199

Medicina estética e regenerativa, Brasília–DF. Anatomia aplicada, complicações em injetáveis e medicina regenerativa.